Niedoczynność gruczołu tarczowego.

Ogólne. Jeśli dawka produktu leczniczego jest zwiększana zbyt szybko, wówczas mogą wystąpić objawy, tj.: biegunka, nerwowość, przyspieszenie tętna, bezsenność, drżenie i czasami bóle dławicowe w przypadku wcześniej występującego bezbólowego niedokrwienia mięśnia sercowego. W takim przypadku dawkę należy zmniejszyć lub produkt leczniczy odstawić na 1-2 dni, a następnie rozpocząć stosowanie od małej dawki. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie EKG, ponieważ zmiany w zapisie EKG wywoływane niedoczynnością tarczycy mogą być mylnie interpretowane jako niedokrwienie. Dorośli. Początkową dawkę wynoszącą 50-100 µg/dobę należy zwiększać w odstępach 4-6 tyg. o 50 µg do uzyskania klinicznych i biochemicznych cech eutyreozy. Zwykle wymaga to stosowania dawki 100-200 µg/dobę. Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z chorobą serca. U pacjentów powyżej 50 lat nie należy stosować dawki początkowej większej niż 50 µg/dobę. W przypadku występowania chorób serca należy stosować dawkę 50 µg co drugi dzień. Dawkę należy zwiększać o 50 µg co drugi dzień, najlepiej w odstępach 4- tyg. Dzieci i młodzież. U pacjentów z wrodzoną niedoczynnością tarczycy i młodzieńczym obrzękiem śluzowatym należy zastosować możliwie największą dawkę, która nie wywołuje działań toksycznych. Dawkę należy ustalać w oparciu o reakcję kliniczną, ocenę wzrostu dziecka i odpowiednie badania czynności tarczycy. Klinicznie najlepszym wskaźnikiem jest prawidłowe tętno oraz niewystępowanie biegunek lub zaparć. U dzieci z noworodkową niedoczynnością tarczycy w ich pierwszym rż. stężenia tyreotropiny mogą pozostawać zwiększone ze względu na zahamowanie osi podwzgórzowoprzysadkowej. U dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy odpowiednia dawka początkowa produktu leczniczego wynosi 50 µg co drugi dzień. Dawkę należy zwiększać o 50 µg co drugi dzień w odstępach 2-4 tyg. aż do uzyskania optymalnej reakcji na leczenie. To samo odnosi się do przypadków młodzieńczego obrzęku śluzowatego, z tym, że dawka początkowa dla dzieci powyżej 1. rż. może wynosić 2,5-5 µg/kg mc./dobę. Aby określić dawkę produktu leczniczego, którą należy przepisać danemu pacjentowi, należy obliczoną dawkę dobową zaokrąglić do najbliższej wielokrotności 25 µg.

Tabl. produktu leczniczego należy przyjmować na czczo. Ze względu na brak danych, tabl. produktu leczniczego nie należy rozkruszać ani dzielić. W przypadku pominięcia dobowej dawki, pacjent powinien przyjąć dawkę produktu leczniczego jak najszybciej po przypomnieniu sobie o tym, jeśli nie nastąpi to tuż przed zaplanowaną porą przyjęcia kolejnej dawki. Nie należy przyjmować jednocześnie dwóch dawek.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Tyreotoksykoza. Zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie mięśnia sercowego i ostre zapalenie całego serca.

Monitorowanie laboratoryjne. Tyroksynę cechuje tzw. wąski indeks terapeutyczny. Właściwe dawkowanie tyroksyny ustala się na podstawie oceny klinicznej oraz monitorowania laboratoryjnych wskaźników czynności tarczycy. W początkowym okresie leczenia, podczas ustalania dawki, należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki i monitorowanie pacjenta w celu uniknięcia stosowania zbyt małych lub zbyt dużych dawek. Objawy zastosowania zbyt dużej dawki tyroksyny są takie same jak wiele objawów endogennej tyreotoksykozy. Tyroksyny nie należy stosować w celu leczenia otyłości ani jako środka odchudzającego. U pacjentów z prawidłową czynnością tarczycy dawki będące w zakresie dobowych wymogów hormonalnych nie są skuteczne w zmniejszeniu mc. Duże dawki mogą powodować ciężkie, a nawet zagrażające życiu objawy toksyczności, szczególnie gdy są podawane w połączeniu z aminami o właściwościach sympatomimetycznych, na przykład takimi, które są używane w celu zmniejszenia łaknienia. Szczególne populacje pacjentów. Leczenie tyroksyną pacjentów z niedoczynnością przysadki mózgowej lub innymi chorobami prowadzącymi do niewydolności kory nadnerczy może powodować reakcje obejmujące zawroty głowy, osłabienie, złe samopoczucie, zmniejszenie mc., niedociśnienie i przełom nadnerczowy. W tych przypadkach przed podaniem produktu leczniczego zaleca się rozpoczęcie leczenia kortykosteroidami. Szczególnie ostrożnie lek należy stosować u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z objawami niewydolności krążenia, a także u pacjentów z cechami zawału lub niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie EKG oraz w przypadku cukrzycy i moczówki prostej. Tyroksyna zwiększa stężenie glukozy we krwi, co może zaburzyć gospodarkę węglowodanową u pacjentów otrzymujących leki przeciwcukrzycowe. Pacjenci z obrzękiem śluzowatym mają zwiększoną wrażliwość na hormony tarczycy; u tych pacjentów dawka początkowa powinna być mała, a zwiększenie dawki powinno być stopniowe, z małymi przyrostami dawki. Wchłanianie tyroksyny jest spowolnione u pacjentów z zespołami złego wchłaniania pokarmów. W czasie ciąży stężenie tyroksyny w surowicy może się zmniejszać z jednoczesnym zwiększaniem się stężeń TSH w surowicy do wartości przekraczających prawidłowy zakres. U pacjentów przyjmujących lewotyroksynę należy oznaczać stężenie TSH podczas każdego trymestru. U kobiet długotrwałe leczenie tyroksyną wiąże się ze zwiększoną resorpcją kości, co zmniejsza gęstość mineralną kości, zwłaszcza u kobiet po menopauzie. W oparciu o właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne tyroksyny nie należy spodziewać się wpływu leczenia tyroksyną sodową na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Interakcje zmniejszające wchłanianie tyroksyny. Podawana jednocześnie z cholestyraminą zmniejsza absorpcję tyroksyny z przewodu pokarmowego. Inne leki mogą zmniejszać wchłanianie tyroksyny sodowej, co powoduje zwiększenie wymaganej dawki tyroksyny. Leki te obejmują związki: glinu, magnezu, wapnia, suplementy żelaza, leki wiążące kwasy żółciowe, żywice jonowymienne (tj.: sulfonian polistyrenu, sewelamer), sukralfat oraz inhibitory pompy protonowej. Mieszaniny zawierające soję oraz dieta o wysokiej zawartości włókien zmniejszają absorpcję tyroksyny. Interakcje wywierające wpływ na tyroksynę. Leki przeciwdrgawkowe jak karbamazepina i fenytoina nasilają metabolizm hormonów tarczycy i mogą wypierać je z wiązania z białkami osocza. Rozpoczęcie lub przerwanie leczenia lekami przeciwdrgawkowymi może wymagać zmiany dawkowania produktu leczniczego. Podczas leczenia amiodaronem stwierdzono jego złożony wpływ na czynność tarczycy, w tym konieczność zwiększenia dawek tyroksyny u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Leki hamujące (częściowo) przemianę obwodowej T4 w T3, tj.: propranolol, lit, jodek, doustne środki kontrastowe, propylotiouracyl i glikokortykoidy zmniejszają stężenie T3, a tym samym działanie terapeutyczne. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy podczas leczenia niektórymi inhibitorami kinazy tyrozynowej (imatynibem lub sunitynibem) konieczne było zwiększenie dawek tyroksyny. Jednoczesne stosowanie sertraliny może zmniejszyć stężenie tyroksyny w surowicy (z towarzyszącym temu zwiększeniem stężeń TSH). Jednoczesne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, podobnie jak wielu innych leków, w tym estrogenów, tamoksyfenu, klofibratu, metadonu i 5-fluorouracylu, może zwiększać stężenie globuliny wiążącej tyroksynę w osoczu, co prowadzi do konieczności zwiększenia dawek tyroksyny. Doniesienia wskazują, że niektóre inhibitory HMG-CoA (statyny), tj.: symwastatyna i lowastatyna mogą zwiększać zapotrzebowanie na hormony tarczycy u pacjentów przyjmujących tyroksynę. Nie wiadomo, czy zjawisko to występuje podczas stosowania wszystkich statyn. Podczas jednoczesnego stosowania statyn i tyroksyny konieczne może być dokładne monitorowanie czynności tarczycy i właściwe dostosowanie dawki tyroksyny. Podczas monitorowania pacjentów leczonych tyroksyną należy pamiętać, że wiele leków wpływa na wyniki testów czynności tarczycy. Interakcje wywierające wpływ na inne leki. Tyroksyna może zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z cukrzycą. Zmniejszenie dawki tyroksyny może spowodować hipoglikemię, jeśli dawka insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych pozostanie niezmieniona. Tyroksyna nasila działanie leków przeciwzakrzepowych i może być konieczne zmniejszenie ich dawki w celu uniknięcia nadmiernej hipoprotrombinemii i krwawień. Tyroksyna może zwiększać stężenie fenytoiny. Podawanie jednoczesne z glikozydami nasercowymi może wymagać zmiany dawki tych ostatnich. Tyroksyna wzmacnia działanie leków sympatykomimetycznych. Tyroksyna nasila również wrażliwość receptorową na działanie katecholamin, co powoduje przyspieszoną reakcję na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Interakcje wywierające wpływ na badania laboratoryjne. Niektóre leki, w tym androgeny i steroidy anaboliczne, mogą zmniejszać stężenie globuliny wiążącej tyroksynę w osoczu, co prowadzi do konieczności zmniejszenia dawek tyroksyny. Obserwowano fałszywie małe stężenia w osoczu przy jednoczesnym leczeniu przeciwzapalnym, np. w terapii fenylobutazonem lub ASA i tyroksyną. Podanie ASA razem z tyroksyną powoduje początkowo przemijające zwiększenie stężenia wolnego T4 w surowicy.

Lek może być stosowany w ciąży. Tyroksyna była przyjmowana przez wiele ciężarnych kobiet oraz kobiet w wieku rozrodczym bez jakichkolwiek zaburzeń w procesie rozrodczym. Natomiast nie leczona nadczynność lub niedoczynność tarczycy u matki może wpłynąć niekorzystnie na noworodka. Tyroksyna przenika do mleka kobiecego w małych stężeniach, które jednak mogą mieć wpływ na wynik badań przesiewowych przeprowadzanych w celu wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodka.

Wymienione poniżej objawy świadczą o tym, że stosowana dawka produktu leczniczego jest zbyt duża. Objawy te zazwyczaj ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku na kilka dni. Częstość występowania wymienionych poniżej działań niepożądanych nie została określona, ze względu na brak wystarczających danych z badań klinicznych, pozwalających na ustalenie tej częstości. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje nadwrażliwości, tj.: wysypka, świąd i reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) nadczynność tarczycy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) zwiększenie łaknienia, znaczne zmniejszenie mc. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) niepokój, chwiejność emocjonalna, nerwowość, pobudzenie, bezsenność, niepokój psychoruchowy. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) bóle głowy, drżenia, drgawki, zarejestrowano (szczególnie u dzieci) rzadkie przypadki guza rzekomego mózgu (łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego). Zaburzenia serca: (nieznana) bóle dławicowe, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, przyspieszona czynność serca, zwiększenie ciśnienia tętniczego, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego. Zaburzenia naczyniowe: (nieznana) uderzenia gorąca. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: (nieznana) kurcze w obrębie jamy brzusznej, nudności, wymioty i biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (nieznana) pocenie się, łysienie. Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) kurcze mięśni szkieletowych, osłabienie siły mięśniowej nadmierna dawka może u dzieci spowodować przedwczesne zarośnięcie nasad kości długich, wpływając negatywnie na wzrost w wieku dorosłym. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (nieznana) nieregularne miesiączki, zaburzenia płodności. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne: (nieznana) nadmierna dawka może spowodować kraniosynostozę u niemowląt. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) zmęczenie, nietolerancja gorąca, gorączka, obrzęki. Badania diagnostyczne: (nieznana) zmniejszenie gęstości kości.

Oprócz nasilenia działań niepożądanych mogą wystąpić takie objawy jak: pobudzenie, splątanie, drażliwość, nadmierna ruchliwość, ból głowy, pocenie się, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie czynności serca, zaburzenia rytmu serca, zwiększenie częstości oddechów, gorączka, wzmożenie perystaltyki jelit, drgawki. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy spowodowane przedawkowaniem produktu leczniczego mogą być opóźnione i wystąpić nawet po 5 dniach. Sporadycznie zgłaszano przełom tyreotoksyczny wskutek dużego lub przewlekłego przedawkowania leku, prowadzący do zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca oraz śpiączki. Celem leczenia jest przywrócenie klinicznych i biochemicznych wskaźników eutyreozy poprzez pominięcie lub zmniejszenie dawek tyroksyny oraz zastosowanie innych metod postępowania w zależności od stanu pacjenta. Leczenie jest objawowe. Przyspieszoną czynność serca u dorosłych kontroluje się podając propranolol w dawce 40 mg co 6 h, w razie wystąpienia innych objawów stosuje się diazepam i/lub chloropromazynę. Dalsze leczenie powinno być dostosowane do sytuacji klinicznej lub zgodne z lokalnymi wytycznymi leczenia zatruć, jeśli takie wytyczne istnieją.

Tyroksyna (T₄) jest naturalnym hormonem wytwarzanym przez gruczoł tarczowy i przekształcanym w tkankach obwodowych do bardziej aktywnego hormonu - trójjodotyroniny (T₃). Nie są znane komórkowe mechanizmy kontrolujące przekształcanie T₄ do T₃. Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego wzrostu i rozwoju organizmu, szczególnie dla rozwoju układu nerwowego. Powodują zwiększenie spoczynkowej, podstawowej przemiany materii organizmu, mają pobudzający wpływ na serce, mięśnie szkieletowe, wątrobę i nerki. Hormony tarczycy zwiększają lipolizę i utylizację węglowodanów. 100 µg tyroksyny odpowiada aktywnością 20 - 30 µg liotyroniny/trójjodotyroniny lub 60 mg naturalnej tarczycy zgodnie z Farmakopeą Brytyjską.

1 tabl. zawiera 50 µg lub 100 µg lewotyroksyny sodowej w przeliczeniu na substancję bezwodną.