Opis:
Morfina bez środków konserwujących wskazana jest do stosowania dożylnego, zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego w leczeniu bólów o dużym nasileniu, nie ustępujących po podaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych. Zastosowanie podania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego zapewnia długotrwałe działanie przeciwbólowe, pozbawione zaburzeń czucia, zaburzeń ruchowych oraz zaburzeń układu współczulnego.
Dawkowanie ustala się indywidualnie, uwzględniając wskazania kliniczne, rodzaj bólu (ostry czy przewlekły), stosowane dotychczas leki przeciwbólowe, stan pacjenta. Podanie dożylne. Dawka początkowa u dorosłych wynosi 2-10 mg/70 kg mc. Brak danych dotyczących stosowania produktu u pacjentów <18 lat. Podanie zewnątrzoponowe. U dorosłych dawka początkowa 5 mg, podana we wstrzyknięciu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, może zapewnić działanie przeciwbólowe przez 24 h. Jeżeli działanie przeciwbólowe nie zostanie osiągnięte w ciągu 1 h, można z zachowaniem ostrożności podać dawkę uzupełniającą 1-2 mg. Nie należy stosować dawki większej niż 10 mg/dobę. We wlewie ciągłym stosuje się dawkę początkową: 2-4 mg/dobę. Jeśli dawka początkowa jest niewystarczająca, można podać dawkę uzupełniającą 1-2 mg. Podanie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym kręgosłupa nawet dawki 1-2 mg może spowodować wystąpienie wczesnych lub późnych objawów zahamowania ośrodka oddechowego. U osób w wieku podeszłym oraz wyniszczonych produkt należy stosować szczególnie ostrożnie. Dawki mniejsze niż 5 mg mogą zapewnić wystarczające działanie przeciwbólowe przez 24 h. Podanie podpajęczynówkowe. U dorosłych pojedyncza dawka 0,2-1 mg, podana we wstrzyknięciu może zapewnić działanie przeciwbólowe przez 24 h. Nie należy stosować podpajęczynówkowo więcej niż 1 ml roztw. Zaleca się podawanie produktu wyłącznie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Nie zaleca się powtarzania wstrzyknięcia podpajęczynówkowego. Ciągły wlew dożylny chlorowodorku naloksonu w dawce 0,6 mg/h przez 24 h po podaniu podpajęczynówkowym zmniejsza możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Jeżeli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające należy rozważyć inne drogi podania produktu, ponieważ możliwość powtarzania wstrzyknięć podpajęczynówkowych jest ograniczona. U osób w wieku podeszłym oraz wyniszczonych produkt należy stosować szczególnie ostrożnie. Zazwyczaj wystarczające jest zmniejszenie dawki. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania morfiny zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo u dzieci.
Produkt nie zawiera środków konserwujących i można go stosować dożylnie, zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo. Ze względu na większe ryzyko wystąpienia wczesnych oraz późnych działań niepożądanych po podaniu podpajęczynówkowym morfiny, należy, jeśli to możliwe, stosować podanie zewnątrzoponowe. Wstrzyknięcia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe zaleca się wykonywać w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Produkt może być stosowany zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo, wyłącznie przez doświadczonego lekarza, dobrze znającego technikę oraz działania niepożądane związane z tą drogą podania. Po podaniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, pacjenta należy obserwować przez 24 h od podania ostatniej dawki produktu, ze względu na ryzyko wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego (zarówno wczesnego jak i późnego). Należy zapewnić dostęp do aparatury resuscytacyjnej, tlenu i specyficznego antidotum - chlorowodorku naloksonu. Zahamowanie ośrodka oddechowego lub inne działania niepożądane mogą również wystąpić po niezamierzonym podaniu podpajęczynówkowym lub dożylnym zbyt dużej dawki (podpajęczynówkowo stosuje się 1/10 dawki zewnątrzoponowej). Przed zewnątrzoponowym podaniem morfiny konieczne jest sprawdzenie prawidłowego położenia igły lub cewnika. W celu wykluczenia obecności igły lub cewnika w naczyniu lub przestrzeni podpajęczynówkowej należy dokonać aspiracji i sprawdzić czy w strzykawce nie pojawiła się krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy. U pacjentów z bólem przewlekłym, leczonych morfiną podawaną zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo, po rozpoczęciu terapii w warunkach szpitalnych, leczenie może być kontynuowane ambulatoryjnie lub w domu. Nadzór nad stosowaniem morfiny może prowadzić lekarz lub pielęgniarka. U pacjentów leczonych w ośrodkach opieki paliatywno-hospicyjnej oraz w domu, powinna być prowadzona dokumentacja, uwzględniająca występowanie działań niepożądanych oraz postępowanie w przypadku ich wystąpienia. Wystąpienie zespołu abstynencyjnego może zostać przyspieszone, jeśli nagle zaprzestanie się podawania leku opioidowego. Dlatego przed planowanym odstawieniem leku, jego dawkę należy zmniejszać stopniowo.
Nadwrażliwość na morfinę lub inne opioidowe leki przeciwbólowe. Ostry napad astmy oskrzelowej lub choroba obturacyjna górnych dróg oddechowych. Ogólne przeciwwskazania do stosowania preparatu podpajęczynówkowo i zewnątrzoponowo, np. stan zapalny w miejscu wkłucia, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, skaza krwotoczna i inne stany kliniczne, które mogą stanowić przeciwwskazanie do zastosowania zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej drogi podawania morfiny.
Ostrzeżenia dotyczące podania podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego morfiny. Produkt może być stosowany zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo wyłącznie przez lekarza posiadającego doświadczenie w podawaniu zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym leków oraz znającego metody postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, np. zahamowania ośrodka oddechowego. Podczas stosowania produktu leczniczego należy zapewnić dostęp do sprzętu do resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz do tlenu i naloksonu. Pacjenci, którym podano morfinę zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo, muszą przez 24 h pozostawać pod ścisłym nadzorem wyszkolonego personelu medycznego ze względu na możliwość wystąpienia objawów zahamowania ośrodka oddechowego. Podanie podpajęczynówkowe obarczone jest większym ryzykiem wystąpienia zahamowania oddychania niż podanie zewnątrzoponowe. Zaleca się ograniczenie stosowania produktu do odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wzmożone napięcie mięśni gładkich, które występuje po przeniknięciu do krążenia ogólnego znaczących ilości morfiny podanej zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo pacjentom poddanym zabiegom chirurgicznym w obrębie dróg żółciowych lub osobom z zaburzeniami czynności dróg żółciowych może wywołać kolkę żółciową. Ostrzeżenia dotyczące podania dożylnego morfiny. Produkt leczniczy należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku, wyniszczonych, po urazach głowy, w przypadku zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego lub śródgałkowego. Zwężenie źrenic wywołane podaniem morfiny może utrudniać diagnostykę pacjentów z patologią śródczaszkową. Bardzo starannej obserwacji wymagają pacjenci ze zmniejszoną rezerwą oddechową (np. rozedmą płuc, kifoskoliozą, znaczną otyłością). Zastosowanie dużych dawek morfiny może wywołać drgawki. Z tego powodu produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką lub drgawkami w wywiadzie. Zwiększone napięcie mięśni gładkich występujące po zastosowaniu morfiny, może spowodować wystąpienie kolki wątrobowej lub nerkowej oraz trudności w oddawaniu moczu. U chorych z przerostem gruczołu krokowego morfina może spowodować zatrzymanie moczu, wymagające stałego cewnikowania. U pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, zaburzoną czynnością wątroby lub nerek oraz niedoczynnością tarczycy eliminacja morfiny jest opóźniona. Podawanie morfiny w tej grupie pacjentów wymaga zachowania szczególnej ostrożności. U pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, zaburzeniami czynności serca oraz leczonych lekami adrenolitycznymi istnieje ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz u pacjentów w ostrym napadzie astmy oskrzelowej podanie morfiny może spowodować ostrą niewydolność oddechową.Ostry zespół klatki piersiowej (ang. ACS) u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Ze względu na możliwe powiązanie między ostrym zespołem klatki piersiowej a podawaniem morfiny pacjentom z niedokrwistością sierpowatokrwinkową otrzymującym morfinę w czasie kryzysu naczyniowo-okluzyjnego, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy ostrego zespołu klatki piersiowej. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą spowodować nieodwracalną niewydolność nadnerczy i konieczność obserwowania pacjenta oraz zastosowania terapii zastępczej glikokortykosteroidami. Objawy niewydolności nadnerczy mogą obejmować np. nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie krwi. Zmniejszone wydzielanie hormonów płciowych i zwiększone wydzielanie prolaktyny. Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może wiązać się ze zmniejszeniem wydzielania hormonów płciowych i zwiększeniem wydzielania prolaktyny. Objawy obejmują zmniejszenie popędu seksualnego, impotencję lub brak miesiączki. W trakcie leczenia, zwłaszcza podczas stosowania w dużych dawkach, może wystąpić hiperalgezja, która nie reaguje na dalsze zwiększenie dawki morfiny. Może być konieczne zmniejszenie dawki morfiny lub zmiana leku opioidowego. Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, np. benzodiazepin lub leków pochodnych: jednoczesne stosowanie leku i leków uspokajających, np. benzodiazepin lub leków pochodnych, może prowadzić do wystąpienia nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci. Z tego względu leczenie skojarzone z takimi lekami uspokajającymi należy stosować wyłącznie u pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne metody leczenia. Jeśli zostanie podjęta decyzja o stosowaniu leku w skojarzeniu z lekami uspokajającymi, należy podać najmniejszą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy. Należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują objawy związane z depresją oddechową i nadmierne uspokojenie. W tym kontekście zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów. Potencjał nadużycia morfiny jest podobny jak w przypadku innych silnych leków opioidowych, dlatego morfinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu lub leków. Uzależnienie i zespół odstawienny (abstynencyjny). Stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju fizycznego i/lub psychicznego uzależnienia bądź tolerancji. Związane z tym ryzyko wzrasta w miarę stosowania leku oraz podczas stosowania w większych dawkach. Objawy można ograniczyć poprzez dostosowanie dawki lub postaci leku oraz stopniowe odstawianie morfiny. Ryfampicyna może zmniejszać stężenie morfiny w osoczu. Należy obserwować działanie przeciwbólowe morfiny oraz odpowiednio dostosować dawkowanie morfiny w trakcie i po zakończeniu leczenia ryfampicyną. Produkt leczniczy zawiera 7,08 mg sodu na amp./2 ml co odpowiada 0,354% zalecanej przez WHO maks. 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Morfina zaburza sprawność psychofizyczną. Podczas stosowania produktu nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać maszyn.
Leki uspokajające, np. benzodiazepiny lub leki pochodne: jednoczesne stosowanie leków opioidowych i leków uspokajających, np. benzodiazepin lub leków pochodnych, zwiększa ryzyko wystąpienia nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci na skutek addytywnego działania depresyjnego na OUN. Należy ograniczyć dawkę leku i czas trwania leczenia skojarzonego. Działanie morfiny mogą nasilać leki działające hamująco na OUN, tj. leki uspokajające, przeciwhistaminowe, psychotropowe (np. inhibitory monoaminooksydazy, pochodne fenotiazyny, butyrofenonu oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz alkohol. Neuroleptyki stosowane w premedykacji i w okresie śródoperacyjnym mogą nasilać hamujące działanie morfiny na ośrodek oddechowy. U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych morfiną obserwowano opóźnioną i zmniejszoną ekspozycję na doustną terapię przeciwpłytkową inhibitorem P2Y12. Interakcja ta, może być związana ze zmniejszoną ruchliwością przewodu pokarmowego i dotyczyć innych opioidów. Znaczenie kliniczne nie jest znane, jednak dane wskazują na możliwość zmniejszenia skuteczności inhibitora P2Y12 u pacjentów otrzymujących jednocześnie morfinę i inhibitor P2Y12.. U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których nie można wstrzymać podawania morfiny, a szybkie hamowanie P2Y12 uznaje się za kluczowe, można rozważyć zastosowanie pozajelitowego inhibitora P2Y12.
Nie wykazano teratogennego działania siarczanu morfiny po podaniu szczurom 35 mg/kg mc./dobę (dawka 35 razy większa od dawki zwykle stosowanej u ludzi), natomiast odnotowano zwiększenie śmiertelności i zahamowanie wzrostu młodych osobników po zastosowaniu dawki większej niż 10 mg/kg mc./dobę (dawka 10 razy większa od dawki zwykle stosowanej u ludzi). Nie wiadomo, czy morfina stosowana u kobiet w ciąży może wpływać na zdolność do rozrodu i powodować uszkodzenia płodu. Stosowanie produktu u kobiet ciężarnych wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Morfina może być stosowana u kobiet w ciąży wyłącznie w przypadku zdecydowanej konieczności. U noworodków urodzonych przez matki stosujące morfinę długotrwale w czasie ciąży mogą wystąpić objawy zespołu odstawiennego. Należy obserwować, czy u noworodków, których matki przyjmowały w trakcie ciąży opioidowe leki przeciwbólowe, nie występują objawy noworodkowego zespołu odstawiennego (abstynencyjnego). Leczenie może obejmować zastosowanie leków opioidowych oraz leczenie objawowe. Morfina podana dożylnie łatwo przenika do krążenia płodowego i może powodować zaburzenia oddychania u noworodka. Hamuje czynność skurczową macicy, wydłużając czas trwania porodu. Z tego powodu nie zaleca się stosowania morfiny dożylnie w celu łagodzenia bólu podczas porodu. Morfina podana zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo łatwo przenika przez łożysko, co może powodować wystąpienie zaburzeń oddychania u noworodka. Badania kliniczne wykazały, że morfina podana zewnątrzoponowo podczas porodu łagodzi ból porodowy w niewielkim stopniu lub nie działa przeciwbólowo. Morfina przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Nie ustalono, jaki wpływ wywiera morfina zawarta w mleku kobiecym na karmione przez nią niemowlę. W badaniach na zwierzętach wykazano, że morfina może powodować zmniejszenie płodności.
Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje anafilaktoidalne. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) nastrój dysforyczny, niepokój, psychozy (po zastosowaniu dużych dawek morfiny). Euforia, stany lękowe. Uzależnienie - psychiczne i fizyczne (po długotrwałym stosowaniu morfiny, niezależnie od drogi podania) - po nagłym odstawieniu może prowadzić do wystąpienia objawów zespołu odstawiennego. Jednak u chorych, otrzymujących morfinę ze wskazań medycznych uzależnienie jest rzadkością. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) drgawki. Bóle głowy, zawroty głowy. Allodynia, hiperalgezja, nadmierna potliwość. Duże dawki morfiny mogą powodować pobudzenie OUN. Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe: małe dawki morfiny nie mają dużego wpływu na układ sercowo-naczyniowy, duże natomiast mogą działać pobudzająco. Jest to związane z pobudzeniem aktywności układu współczulnego i zwiększeniem stężenia katecholamin we krwi. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) zahamowanie ośrodka oddechowego - najpoważniejsze działanie niepożądane, które może wystąpić po podaniu morfiny dożylnie, zewnątrzoponowo albo podpajęczynówkowo. Po jednorazowym podaniu morfiny zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo może wystąpić wczesne lub późne (do 24 h) zahamowanie ośrodka oddechowego. Objawy takie obserwowano częściej po podaniu podpajęczynówkowym niż zewnątrzoponowym i podczas stosowania dawek większych niż zwykle zalecane. Zahamowanie czynności oddechowej może wymagać interwencji lekarza. W związku z opóźnionym działaniem morfiny na OUN, zbyt szybkie podanie dożylne może spowodować wystąpienie objawów przedawkowania. Zniesienie odruchu kaszlu. Zaburzenia żołądka i jelit: (nieznana) suchość w ustach. Nudności, wymioty, zaparcia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: świąd - może wystąpić często po podaniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym pojedynczej dawki morfiny, nie tylko w miejscu wstrzyknięcia. Występowanie świądu po podaniu morfiny zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo we wlewie ciągłym jest sporadycznie odnotowywane w literaturze; nie wyjaśniono przyczyn występowania tych reakcji. Świąd może zostać zniesiony przez dożylne podawanie małej dawki naloksonu (0,2 mg). Pokrzywka, bąbel pokrzywkowy i/lub miejscowe podrażnienia tkanek - reakcje związane z wydzielaniem histaminy. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: zatrzymanie moczu - występuje często i może utrzymywać się przez 10-20 h po pojedynczym zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym podaniu produktu i jest działaniem niepożądanym, którego można się spodziewać przede wszystkim u mężczyzn (u kobiet występuje rzadziej). Również często odnotowywano w literaturze występowanie zatrzymania moczu podczas kilku dni hospitalizacji z powodu rozpoczęcia ciągłego podawania morfiny podpajęczynówkowo lub zewnątrzoponowo. U pacjentów, u których wystąpi zatrzymanie moczu należy zastosować leczenie z użyciem leków cholinomimetycznych i/lub cewnikowanie pęcherza moczowego. Zatrzymanie moczu może zostać zniesione przez dożylne podawanie małej dawki naloksonu (0,2 mg). Skąpomocz. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) zespół odstawienny (abstynencyjny). Uzależnienie od leku i zespół odstawienny (abstynencyjny). Stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju fizycznego i/lub psychicznego uzależnienia bądź tolerancji. Wystąpienie zespołu abstynencyjnego może zostać przyspieszone, jeśli nagle zaprzestanie się podawania leku opioidowego lub antagonistów receptorów opioidowych, a czasami może do niego dojść między kolejnymi dawkami. Fizjologiczne objawy odstawienia obejmują: bóle ciała, drgawki, zespół niespokojnych nóg, biegunka, kolka brzuszna, nudności, objawy grypopodobne, tachykardia i rozszerzenie źrenic. Do objawów psychicznych należą: nastrój dysforyczny, niepokój i drażliwość. U osób uzależnionych od leków często występuje „głód lekowy”. U niektórych pacjentów podczas leczenia może rozwinąć się tolerancja na morfinę, dlatego może być konieczne podawanie coraz większych dawek dla uzyskania tego samego działania przeciwbólowego. Zaburzenia ośrodka termoregulacji.
Do wystąpienia objawów przedawkowania morfiny może dojść w wyniku podania zbyt dużej dawki produktu, niezamierzonego podania podpajęczynówkowego lub jednoczesnego stosowania innych opioidowych leków przeciwbólowych. Objawami przedawkowania są: zahamowanie oddychania - niewydolność układu oddechowego może prowadzić do śmierci, senność przechodząca w śpiączkę, zwężone, niereagujące na światło (szpilkowate) źrenice. Zahamowanie czynności układu oddechowego może wystąpić do 24 h po podaniu podpajęczynówkowym i spowodować niedotlenienie narządów i tkanek. Może wystąpić zachłystowe zapalenie płuc. Należy zastosować oddech wspomagany lub zastępczy, podać tlen. Specyficzną odtrutką jest nalokson. Ponieważ czas działania naloksonu jest krótszy niż morfiny podanej zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo, należy stosować powtarzane wstrzyknięcia lub ciągły wlew dożylny, aby zapobiec nawrotowi objawów zatrucia. Jednocześnie należy prowadzić ogólne leczenie objawowe, zabezpieczyć pacjenta przed utratą ciepła i uzupełniać płyny.
Morfina jest alkaloidem opium. Jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym, skutecznym w leczeniu bólów pochodzenia nocyceptywnego. Działa poprzez receptory opioidowe rozmieszczone w OUN. Szczególne powinowactwo wykazuje do receptorów mi (µ). Zastosowanie drogi zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zapewnia długotrwałe działanie przeciwbólowe bez zaburzenia czynności motorycznych, czucia i czynności układu współczulnego. Morfina działa przeciwbólowo poprzez OUN oraz na narządy zawierające mięśnie gładkie, wywołując także senność, zmiany nastroju, obniżenie temperatury ciała, zależne od dawki zahamowanie czynności oddechowej. Działanie przeciwbólowe powodowane jest również przez modyfikację uwalniania substancji neuroprzekaźnikowych z włókien nerwowych aferentnych. Do migracji i zwiększonej koncentracji receptorów opioidowych dochodzi w tkankach zmienionych zapalnie, co wpływa na obwodowe działanie przeciwbólowe morfiny. Morfina wywiera też działania obwodowe: rozszerza naczynia krwionośne, zwiększa napięcie mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Działanie to może powodować opóźnienie opróżniania żołądka, przedłużenie przebywania treści pokarmowej w żołądku, zahamowanie perystaltyki jelit, zaparcia, zwiększenie ciśnienia w drogach żółciowych, zaburzenia oddawania moczu. Morfina hamuje czynność wydzielniczą kory nadnerczy pod wpływem czynników stresowych. Nie wpływa natomiast na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych i macicy. Morfina nie wpływa na odruchy ścięgniste (np. rzepkowy oraz ze ścięgna Achillesa) oraz autonomiczne. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą powodować uwalnianie histaminy, co u pacjentów z astmą może wywołać skurcz oskrzeli.
1 ml roztw. zawiera 1 mg morfiny siarczanu.
Środek odurzający - grupa I
Alkohol
Doping
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz N
Upośledza !!
