Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Produkt leczniczy należy podawać podskórnie, raz/dobę (co 24 h), zwykle przez okres 10 dni. Dawkę należy dostosować do mc. pacjenta, zgodnie z zaleceniami, w oparciu o przelicznik 171 j.m. anty-Xa/kg mc. U pacjentów z mc. poniżej 50 kg należy stosować dawkę 0,4 ml. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: mc. pacjenta <50 kg: 0,4 ml (7 600 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. 50-59 kg: 0,5 ml (9 500 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. 60-69 kg: 0,6 ml (11 400 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. 70-79 kg: 0,7 ml (13 300 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. 80-89 kg: 0,8 ml (15 200 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. 90-99 kg: 0,9 ml (17 100 j.m. anty-Xa) raz/dobę; mc. ≥100 kg: 1,0 ml (19 000 j.m. anty-Xa) raz/dobę. W przypadku pominięcia dawki należy jak najszybciej podać lek, zachowując 24 h odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami. Nie należy podawać podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Należy rozpocząć leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi tak szybko, jak to tylko możliwe, chyba że leki doustne są przeciwwskazane. Nie należy przerywać leczenia preparatem aż do momentu uzyskania pożądanych wartości INR. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności nadroparyny wapniowej u dzieci i młodzieży. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić możliwość występowania zaburzenia czynności nerek. Należy ocenić czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia i odpowiednio dostosować dawkę. Zaburzenie czynności nerek. U pacjentów z łagodnym zaburzeniem czynności nerek (Cl_Cr ≥50 ml/min) nie jest wymagane zmniejszenie dawki. W przypadku umiarkowanego i ciężkiego zaburzenia czynności nerek całkowity wpływ nadroparyny wapniowej na organizm jest większy. U tych pacjentów, ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku jest większe. Jeśli lekarz prowadzący, po ocenie indywidualnych czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (Cl_Cr ≥30 ml/min i <50 ml/min), zdecyduje o zasadności zmniejszenia dawki, dawka powinna być zmniejszona o 25-33%. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek.

Różne produkty lecznicze heparyn drobnocząsteczkowych (ang. LMWH) nie muszą być równoważne z powodu różnej aktywności biologicznej każdego z produktów. Należy zwrócić szczególną uwagę na specyficzne instrukcje dotyczące dawkowania dla każdej heparyny drobnocząsteczkowej. Amp.-strzyk. z podziałką ułatwiają podawanie odpowiednich dawek, jeżeli konieczne jest dostosowanie dawki do mc. pacjenta. W przypadku wstrzyk. podskórnego, zwykle jako miejsce wstrzyk. wybiera się ścianę przednio-boczną brzucha, na zmianę po prawej lub lewej stronie. Alternatywnym miejscem wstrzyk. może być udo. Należy uchwycić kciukiem i palcem wskazującym fałd skóry, a następnie wprowadzić igłę prostopadle w fałd skóry, który należy trzymać palcami przez cały czas wstrzyk. produktu.

Nadwrażliwość na nadroparynę wapniową lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Małopłytkowość zależna od nadroparyny w wywiadzie. Podobnie, jak w przypadku pozostałych heparyn drobnocząsteczkowych, stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane w następujących przypadkach: czynne krwawienie lub ryzyko wystąpienia krwawienia w związku z zaburzeniami hemostazy, z wyjątkiem tych zależnych od rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), nie wywołanego przez heparynę. Zmiany organiczne zagrażające krwawieniem (takie jak czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy). Krwotoczny incydent naczyniowo-mózgowy. Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) u pacjentów otrzymujących dawki lecznicze z powodu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, niestabilnej dławicy piersiowej lub zawału serca bez załamka Q, W przypadku pacjentów otrzymujących heparynę w dawkach leczniczych, nie zaś profilaktycznych, przeciwwskazane jest stosowanie znieczulenia regionalnego do zabiegów planowych.

Produktu leczniczego nie należy podawać domięśniowo. Ze względu na możliwość wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę, w trakcie leczenia nadroparyną należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi. Rzadko obserwowano przypadki małopłytkowości, sporadycznie o ciężkim przebiegu. Mogą one być związane (lub nie) z zakrzepicą tętniczą lub żylną. Należy rozważyć takie rozpoznanie w następujących przypadkach: małopłytkowość jakiekolwiek znaczące zmniejszenie liczby płytek krwi: 30-50 % wartości początkowej narastanie zakrzepicy mimo podawania leku rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wystąpienie zakrzepicy w przebiegu leczenia. W takich przypadkach konieczne jest przerwanie leczenia nadroparyną. Zaburzenia te mają prawdopodobnie charakter immunologiczny. W przypadku pierwszego leczenia heparyną donoszono o ich występowaniu głównie między 5. a 21. dniem terapii, ale mogą wystąpić znacznie wcześniej u pacjentów z małopłytkowością wywoływaną przez heparynę w wywiadzie. W przypadku występowania w wywiadzie małopłytkowości wywołanej przez heparynę (standardową lub drobnocząsteczkową), należy rozważyć, czy stosować leczenie nadroparyną. W takim przypadku należy starannie monitorować stan pacjenta i oznaczać liczbę płytek krwi co najmniej raz/dobę. Jeśli wystąpi małopłytkowość, należy natychmiast przerwać leczenie. W przypadku wystąpienia małopłytkowości w trakcie leczenia heparyną (standardową lub drobnocząsteczkową), należy rozważyć jej zastąpienie lekiem przeciwzakrzepowym z innej grupy, jeżeli jest to możliwe. W przypadku braku możliwości zastosowania takiego leku i bezwzględnej konieczności stosowania heparyny należy rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH). W takim przypadku należy starannie monitorować stan pacjenta, oznaczać liczbę płytek krwi co najmniej raz na dobę i prowadzić leczenie możliwie jak najkrócej, ponieważ opisywano przypadki utrzymywania się małopłytkowości jeszcze po zmianie leczenia. W przypadku diagnozowania małopłytkowości wywołanej przez heparynę testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość. Tak, jak w przypadku pozostałych heparyn drobnocząsteczkowych, należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu, które może być związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w przypadku: niewydolności wątroby ciężkiego nadciśnienia tętniczego występowania choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy lub innych zmian organicznych zagrażających krwawieniem w wywiadzie zaburzeń naczyniowych naczyniówki i siatkówki oka,okresu pooperacyjnego po zabiegach chirurgicznych w obrębie mózgu, rdzenia kręgowego i oczu. Nadroparyna jest wydalana głównie przez nerki, co powoduje zwiększenie ekspozycji na lek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ istnieje u nich zwiększone ryzyko krwawienia. Decyzję o zasadności zmniejszenia dawki u pacjentów z klirensem kreatyniny od 30-50 ml/min lekarz powinien podjąć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia i ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ocenę czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia. Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez nadnercza, co może prowadzić do wystąpienia hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu we krwi oraz u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zwiększonego stężenia potasu, takich jak pacjenci z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, występującą wcześniej kwasicą metaboliczną lub otrzymujących leki, które mogą zwiększać stężenie potasu we krwi (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)). Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii zwiększa się wraz z czasem trwania leczenia; hiperkaliemia jest zwykle przemijająca. Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi u pacjentów z grupy ryzyka. U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu, rdzeniowemu (podpajeczynówkowemu) podawanie heparyny rzadko może być związane z występowaniem krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które ostatecznie mogłyby prowadzić do przedłużającego się lub trwałego porażenia. Ryzyko zwiększa się w przypadku zastosowania podczas znieczulenia cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego, jednoczesnego podawania leków mających wpływ na krzepnięcie, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki zapobiegające agregacji płytek krwi lub leki przeciwzakrzepowe, albo w przypadku nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie. O jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego należy zdecydować po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka w następujących sytuacjach: u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe, u pacjentów u których zaplanowano zabieg ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym. W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego należy zachować co najmniej 12 h odstęp czasu pomiędzy podaniem nadroparyny w dawce profilaktycznej lub 24 h odstęp czasu pomiędzy podaniem nadroparyny w dawce leczniczej, a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły, biorąc pod uwagę charakterystykę produktu i profil pacjenta. W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek można rozważyć zastosowanie większych odstępów czasu. Nie należy podawać kolejnej dawki przed upływem co najmniej 4 h od usunięcia cewnika. Ponowne zastosowanie nadroparyny należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego. W celu wykrycia jakichkolwiek objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak bóle okolicy lędźwiowej, ubytki czuciowe i ruchowe (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych) oraz zaburzenia czynności jelit lub pęcherza należy zwiększyć nadzór nad pacjentem. W razie wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w wykrywaniu takich objawów. Jednocześnie należy pouczyć pacjentów, aby niezwłocznie informowali lekarza lub personel pielęgniarski, w razie wystąpienia któregokolwiek z tych objawów. Jeżeli podejrzewa się wystąpienie jakiegokolwiek objawu sugerującego powstanie krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego, należy w trybie pilnym wykonać badania diagnostyczne i zastosować odpowiednie leczenie, łącznie z odbarczeniem rdzenia. W przypadku wystąpienia znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, o rozpoczęciu / kontynuowaniu leczeniu heparyną, należy zdecydować po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka. Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego, innych salicylanów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwpłytkowych w profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowozatorowych i zapobieganiu wykrzepiania podczas hemodializy nie jest zalecane, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko krwawień. W przypadku gdy nie można tego uniknąć, należy zastosować ścisły nadzór kliniczny i laboratoryjny. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca bez załamka Q, nadroparyna była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg/dobę. Przypadki martwicy skóry zgłaszano bardzo rzadko. Poprzedzona jest przez plamicę lub naciekowe albo bolesne wykwity rumieniowe, z lub bez objawów ogólnych. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić produkt leczniczy. Alergia na lateks. Osłonka na igłę ampułko-strzykawki może zawierać gumę z naturalnego suchego kauczuku (lateksu), która może wywoływać reakcje alergiczne u osób uczulonych na lateks. Brak danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

U pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe, glikokortykosteroidy stosowane ogólnie i dekstran, stosowanie nadroparyny wymaga zachowania środków ostrożności. W przypadku rozpoczynania leczenia doustnym lekiem przeciwzakrzepowym u pacjentów otrzymujących nadroparynę, leczenie nadroparyną należy kontynuować do czasu ustabilizowania się docelowej wartości INR (International Normalized Ratio). Kwas acetylosalicylowy (lub inne salicylany), niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwpłytkowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawienia, dlatego nie zaleca się stosowania skojarzonego leczenia nadroparyną z tymi lekami. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca bez załamka Q, nadroparyna była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg/dobę.

Badania na zwierzętach nie wykazały żadnego działania teratogennego ani toksycznego na płód, podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych. Jednakże, obecnie dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące przenikania nadroparyny przez łożysko u kobiet w ciąży. Z tego względu, nie zaleca się stosowania nadroparyny u kobiet w ciąży, chyba że spodziewane korzyści terapeutyczne przeważają możliwe ryzyko. Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących przenikania nadroparyny do mleka kobiet karmiących piersią nie zaleca się podawania nadroparyny tym pacjentkom. Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących wpływu nadroparyny na płodność.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) krwawienia o różnej lokalizacji (w tym przypadki krwiaków rdzeniowych), częstsze u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka; (rzadko) małopłytkowość (w tym wywołana przez heparynę), trombocytoza; (bardzo rzadko) eozynofilia, przemijająca po przerwaniu leczenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) reakcje nadwrażliwości (w tym obrzęk naczynioruchowy i reakcje skórne), reakcja rzekomoanafilaktyczna. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) przemijająca hiperkaliemia związana z indukowanym heparyną hamowaniem wydzielania aldosteronu, zwłaszcza u pacjentów z grupy ryzyka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zwiększenie aktywności aminotransferaz we krwi, zwykle przemijające. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo rzadko) priapizm. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) wysypka, pokrzywka, rumień, świąd; (bardzo rzadko) martwica skóry, zwykle pojawiająca się w miejscu wstrzyknięcia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) małe krwiaki w miejscu wstrzyknięcia produktu leczniczego. W niektórych przypadkach mogą pojawić się twarde grudki, które nie świadczą o krystalizacji heparyny i powinny zniknąć po kilku dniach; (często) reakcja w miejscu wstrzyknięcia; (rzadko) zwapnienie w miejscu wstrzyknięcia. Zwapnienie występuje częściej u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, np. w niektórych przypadkach przewlekłej niewydolności nerek.

Głównym objawem klinicznym przedawkowania nadroparyny po podaniu podskórnym lub dożylnym są krwawienia. Należy oznaczyć liczbę płytek krwi i ocenić parametry układu krzepnięcia. Niewielkie krwawienia rzadko wymagają specyficznego leczenia i zazwyczaj wystarczające jest zmniejszenie dawki produktu leczniczego lub opóźnienie podania kolejnej dawki. Zastosowanie siarczanu protaminy należy rozważyć jedynie w ciężkich przypadkach. Protamina neutralizuje przeciwzakrzepowe działanie nadroparyny, pozostawiając jednak w osoczu niewielką aktywność anty-Xa. 0,6 ml roztworu siarczanu protaminy neutralizuje około 950 j.m. anty-Xa nadroparyny. Obliczając wymaganą dawkę protaminy należy uwzględnić czas, który upłynął od podania heparyny, ponieważ może być konieczne zmniejszenie dawki.

Produkt leczniczy zawiera nadroparynę wapniową, która jest heparyną drobnocząsteczkową otrzymaną przez depolimeryzację standardowej heparyny. Składa się ona z glikozaminoglikanów o średniej masie cząsteczkowej 4 300 daltonów (75-95% około 2000-8000 daltonów). Charakteryzuje się dużą aktywnością anty-Xa (w zakresie 95-130 j.m. AXa/mg) i małą aktywnością anty-IIa (< 40 j.m. AIIa/mg). Stosunek pomiędzy tymi dwiema aktywnościami waha się pomiędzy 2,5 i 4,0. Produkt leczniczy działa przeciwzakrzepowo poprzez oddziaływanie na proteazy serynowe układu krzepnięcia, przede wszystkim opóźniając wytwarzanie trombiny i neutralizując już wytworzoną trombinę. Produkt leczniczy w porównaniu do standardowej heparyny posiada większą aktywność fibrynolityczną, wywołuje mniej interakcji z płytkami krwi, i podawany w zwykłych dawkach nie zmienia znacząco wyników badań krzepnięcia. Ponadto, dzięki mniejszemu wiązaniu się z komórkami śródbłonka ma dłuższy okres półtrwania i dłuższą osoczową aktywność anty-Xa.

1 ampułko-strzykawka 0,6 ml, 0,8 ml lub 1 ml zawiera 11 400, 15 200 lub 19 000 j.m. AXa nadroparyny wapniowej.