Leczenie bardzo ciężkiej łuszczycy pospolitej w ramach terapii PUVA (Psoralen+ promieniowanie UV-A).

Produkt leczniczy może być przepisany jedynie przez lekarzy specjalistów doświadczonych w terapii PUVA i stosowany zgodnie z zaleconymi przez nich instrukcjami. Leczenie polega na doustnym przyjmowaniu produktu leczniczego (w celu uaktywnienia światłoczułości) oraz następnie naświetlaniu promieniowaniem ultrafioletowym UV-A za pomocą specjalnych lamp (metoda fotochemioterapii – PUVA). Zalecana dawka: mc. do 40 kg - 10 mg; mc. 40-50 kg - 20 mg; mc. 50-60 kg - 30 mg; mc. powyżej 60 kg - 40 mg (maks. do 50 mg). U pacjentów, którzy wykazują małą wrażliwość na promieniowanie UV, należy zwiększyć dawkę, aby uniknąć zbyt długiego naświetlania. Opis procedur PUVA. Produkt powinien być podawany godzinę przed naświetlaniem promieniowaniem UV-A. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić test wrażliwości na promieniowanie w celu określenia odpowiedniej dawki produktu leczniczego oraz czasu naświetlania promieniowaniem UV-A. Po upływie 1 h od podania kapsułki, pacjent naświetlany jest zwiększającymi się dawkami promieniowania UV-A poczynając od małej dawki początkowej. Test powinien być przeprowadzony na najwrażliwszych częściach ciała (okolica pośladkowa, okolica pachwinowa). Min. dawka fototoksyczna (powstanie najmniejszego zauważalnego rumienia) określona w ten sposób będzie pierwszą dawką terapeutyczną. Na początku, leczenie powinno być przeprowadzane raz na dobę, nie częściej niż 4 razy w tygodniu. Dotyczy to również przyjmowania produktu leczniczego. Po 2 kolejnych dniach naświetlań, należy zachować jednodniową przerwę. Konieczny jest jeden dzień bez zabiegu. Po ustąpieniu objawów klinicznych łuszczycy, terapia ciągła może być zamieniona na terapię przerywaną z zastosowaniem tych samych dawek: terapia PUVA 2 razy w tyg. przez 1 m-c, następnie raz w tygodniu przez kolejny m-c, pod warunkiem, że u pacjenta nie ma objawów łuszczycy. Jeśli u pacjenta nie ma objawów choroby po zakończeniu 2-miesięcznej terapii przerywanej, terapia może zostać zakończona, ponieważ w takich przypadkach możliwa jest długotrwała remisja. Całkowita dawka metoksalenu oraz promieniowania UV-A powinna być utrzymywana na jak najniższym, możliwym stałym poziomie. Mimo, że efekty przyzwyczajenia nie są znane, może być konieczne powolne zwiększanie dawki naświetlania, z uwagi na nasilanie się pigmentacji podczas leczenia. Czas i wielkość dawki powinny być ponownie określone w teście wrażliwości na promieniowanie UV-A. Dzieci i młodzież. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 12 lat.

Kaps. powinny być przyjmowane z pożywieniem lub z mlekiem.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne psoraleny lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek. Choroby związane z nadwrażliwością na światło jak np.: porfiria skórna późna, porfiria mieszana, porfiria erytropoetyczna, kseroderma pigmentowa, fotodermatozy wielopostaciowe. Toczeń rumieniowaty. Albinizm. Czerniak złośliwy lub rak płaskokomórkowy skóry lub nowotwory skóry w wywiadzie. Jednoczesne leczenie cytostatykami lub promieniowaniem jonizującym. Bezsoczewkowość. Dzieci poniżej 12 lat. Okres ciąży i karmienia piersią.

Czynniki ryzyka, takie jak uprzednio stosowana terapia dziegciem, terapia z użyciem promieniowania UV-B, uprzednie leczenie preparatami z arszenikiem, lub z użyciem promieniowania rentgenowskiego powinny wykluczać, jeśli to możliwe, stosowanie terapii PUVA. Terapia PUVA może być zastosowana w poniższych przypadkach, wyłącznie jeżeli jest to absolutnie konieczne: u pacjentów młodych; u pacjentów ze skórą typu I i II; u pacjentów z nowotworami skóry w wywiadzie; u pacjentów z rakiem podstawnokomórkowym, kolczystokomórkowym, melanozą Dubreuilh’a, leukodermią pochodzenia zakaźnego (podczas terapii PUVA obszary skóry dotknięte jedną z tych chorób powinny być zakryte przed naświetlaniem!); w przypadku opryszczki; w przypadku zaćmy, zapalenia naczyniówki i siatkówki, jaskry; u pacjentów z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego (ci pacjenci powinni być naświetlani w pozycji leżącej). Mężczyźni aktywni seksualnie oraz kobiety w wieku rozrodczym mogą przyjmować terapię tylko wtedy, gdy stosują odpowiednią skuteczną antykoncepcję. Fotochemioterapia może być przeprowadzona jedynie przez wyspecjalizowane ośrodki posiadające przeszkolony personel oraz odpowiednią aparaturę. Należy używać specjalnych lamp UV-A emitujących stale jednakowe dawki promieniowania UV-A, ale bez istotnej emisji promieniowania UV-B czy UV-C. Należy używać urządzeń do dokładnego pomiaru emitowanej energii (podawanej w dżulach, wyliczenie promieniowania w J/cm²pc.) oraz bezpiecznych urządzeń do naświetlania. Pacjenci nie powinni opalać się przez 24 h przed przeprowadzeniem testu, ponieważ oparzenie słoneczne może zafałszować wyniki testu. W przypadku wystąpienia rumienia pod żadnym pozorem nie wolno zwiększać dawki promieniowania. Napromieniowanie dużymi dawkami UV-A powoduje zaćmę u zwierząt; działanie to jest wzmocnione podawaniem metoksalenu. Stężenie metoksalenu w ludzkiej soczewce jest proporcjonalne do stężenia w surowicy. Jeśli soczewka wystawiona jest na promieniowanie UV-A, a metoksalen jest wciąż obecny w soczewce, działanie fotochemiczne może prowadzić do nieodwracalnego wiązania metoksalenu z białkami i DNA w soczewce. Dlatego należy nosić okulary przeciwsłoneczne bardzo dobrze chroniące przed promieniowaniem UV-A, co najmniej przez 8 h po przyjęciu produktu leczniczego. Podczas naświetlania promieniami UV-A, oczy muszą być osłonięte odpowiednim, nieprzepuszczającym światła materiałem. Z uwagi na ryzyko uszkodzenia oczu, pacjenci powinni otrzymać pełną informację o ryzyku jakie niesie za sobą terapia PUVA. Podczas trwania leczenia i następnie w rocznych odstępach należy przeprowadzać badania wzroku. Po doustnym podaniu psoralenu, narażenie na działanie promieniowania słonecznego (nawet przez zamknięte okna) może prowadzić do ciężkich poparzeń i w dłuższym okresie do przedwczesnego starzenia się skóry. Zwiększa się również ryzyko wystąpienia raka skóry. Należy przestrzec pacjenta przed niewłaściwym stosowaniem kaps. jako środka ułatwiającego opalanie, co może prowadzić do poważnych uszkodzeń skóry (włączając zagrażające życiu poparzenia i zwiększone ryzyko wystąpienia raka skóry). Pacjenci powinni unikać dłuższego przebywania na powietrzu oraz narażenia na działanie promieniowania słonecznego nawet przez szyby, na 24 h przed i co najmniej przez 8 h po podaniu produktu. Nie należy opalać się przez cały czas trwania terapii. W celu złagodzenia swędzenia można, stosować maści natłuszczające lub antyhistaminowe. Upośledzenie czynności wątroby może powodować wydłużenie okresu półtrwania metoksalenu. Może to prowadzić do przedłużającej się fotowrażliwości. U pacjentów z niewydolnością wątroby, okres zachowania środków ostrożności dotyczących związanych z narażeniem na działanie promieniowania słonecznego, może być przedłużony. OUN: istnieje przypuszczenie, że u pacjentów z padaczką migotanie światła fluorescencyjnych lamp UV-A może wyzwalać ataki drgawek. Na początku leczenia i następnie co 6-12 m-cy podczas trwania leczenia należy przeprowadzać badania krwi, badania przeciwciał przeciwjądrowych oraz badania czynności wątroby i nerek. U mężczyzn należy dokładnie przykrywać narządy płciowe podczas naświetlania, z uwagi na doniesienia o przypadkach raka płaskokomórkowego skóry w tych obszarach ciała. U kobiet należy okrywać narządy płciowe, jeśli naświetlanie następuje w pozycji leżącej. Anidrisorb, jeden ze składników otoczki kapsułki zawiera sorbitol. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego. Produkt nie wpływa w ogóle lub ma nieznaczny wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Fenytoina może zaburzać działanie metoksalenu. Metoksalen mocno wiąże się z białkami osocza, ale może być przesunięty z tego miejsca wiązania, szczególnie przez tolbutamid. Jednoczesne stosowanie metoksalenu i tolbutamidu może prowadzić do zwiększenia fotowrażliwości. Należy zachować ostrożność stosując jednocześnie leczenie z zastosowaniem leków cytotoksycznych lub innych substancji uwrażliwiających na światło, jak ditranol, smoła pogazowa i jej pochodne, gryzeofulwina, kwas naliksydowy, sulfonamidy, tetracykliny, pochodne chlorowcowanych salicyloanilidów, tiazydy, fenotiazyna, sulfonylomocznik, niektóre barwniki organiczne, takie jak: błękit metylenowy, błękit toluidyny, róż bengalski, oranż metylowy oraz doustne leki przeciwzakrzepowe pochodne kumaryny. Jednoczesne podawanie retynoidów jest możliwe i może zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Ze względu na brak wystarczających danych na temat stosowania metoksalenu u kobiet ciężarnych, produktu leczniczego nie należy stosować w okresie ciąży. Badania przedkliniczne wskazują, że podawanie zwierzętom w okresie ciąży metoksalenu może powodować uszkodzenia płodu. Nie wiadomo, czy metoksalen przenika do mleka ludzkiego, dlatego nie należy stosować produktu w okresie karmienia piersią.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (włączając torbiele i polipy): może zwiększyć się ryzyko rozwoju raka płaskokomórkowego skóry szczególnie w obrębie męskich narządów płciowych, jednak ryzyko to nie może być wykluczone u kobiet. Zaburzenia krwi i układu limfatycznego: w czasie długotrwałej terapii PUVA (bardzo rzadko) zmieniona morfologia krwi. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) ból głowy, nerwowość, bezsenność. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: (niezbyt często) nudności i wymioty bezpośrednio po podaniu. Objawy te mogą być zmniejszone poprzez przyjmowanie kaps. z pożywieniem lub mlekiem. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) w czasie długotrwałej terapii: uszkodzenia wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) działania fototoksyczne jak rumień, wysypka pęcherzowa, świąd. Jedynie w przypadku przedawkowania promieniowania UV-A zaobserwowano oparzenia słoneczne jak rumień i wysypka pęcherzowa, włączając oparzenia 2-go°. Ponieważ wymienione objawy nie nasilają się przed upływem 48-72 h po naświetlaniu, nie należy zwiększać dawki promieniowania UV-A w ciągu 2 następujących po sobie dni; (rzadko) zblaknięcie koloru włosów, które jest odwracalne, gdy zaprzestanie się przyjmowania metoksalenu; (nieznana) w czasie długoterminowej terapii PUVA: nadmierne rogowacenie, przedwczesne starzenie się skóry, plamy na skórze. Zaburzenia nerek i układu moczowego: w czasie długoterminowej terapii PUVA: (bardzo rzadko) uszkodzenia nerek.

Ostre przedawkowanie (przyjęcie dawki około 140 razy większej niż dawka terapeutyczna) objawia się nudnościami, gwałtownymi wymiotami i zawrotami głowy. Należy wywołać u pacjenta wymioty i powinien on pozostawać w zaciemnionym pokoju przez co najmniej 24 h. Zalecane jest monitorowanie czynności układu sercowo-naczyniowego.

Metoksalen (8-methoksypsoralen) należy do leków z grupy furokumaryn, które pod wpływem długich fal promieniowania UV (UV-A, 320-400 nm) dają odczyny fototoksyczne. Poprzez powstawanie podwójnego łańcucha metoksalen wstrzymuje syntezę naskórkowego DNA, hamując w ten sposób hiperproliferację naskórka charakterystyczną dla łuszczycy. Kwas nukleinowy kompleksu fotokumaryny utworzony podczas tego procesu ma również słabe właściwości wiążące (siły van der Waalsa, wiązanie wodorowe, oddziaływania hydrofobowe). Wiązanie te są łatwo odwracalne i nie maja żadnych konsekwencji farmakologicznych, jeśli nie zachodzi proces fotoaktywacji. Aktywacja poprzez absorpcję promieniowania UV-A powoduje jednak wiązanie metoksalenu z podstawą pirymidyn kwasu nukleinowego i formowanie kowalencyjnego wiązania poprzecznego między dwoma łańcuchami DNA. Reakcja ta trwa kilka mikrosekund. Wraz z zakończeniem naświetlania, substancje aktywne farmakologicznie powracają do postaci obojętnej. Działanie antyproliferatywne wynika ze światło przewodnictwa. Zaobserwowano również reakcje zapalne, po których następuje zwiększenie syntezy melaniny i liczby melanocytów oraz zgrubienie warstwy rogowej naskórka.

1 kaps. miękka zawiera 10 mg metoksalenu.