Leczenie niepłodności u kobiet spowodowanej brakiem owulacji.

Dawkowanie należy ustalić indywidualnie dla każdej pacjentki w zależności od wrażliwości (reaktywności) jajników. W przypadku cyklicznych krwawień zaleca się rozpoczynanie leczenia w 5 dniu cyklu (lub w 3 dniu w razie wczesnej owulacji - faza folikularna trwająca krócej niż 12 dni). W przypadku braku miesiączek leczenie można zacząć w dowolnym dniu. Schemat I: 50 mg dziennie przez 5 dni, w tym czasie należy sprawdzić reakcję jajników za pomocą badania ginekologicznego lub badań laboratoryjnych. Owulacja następuje zazwyczaj między 11 a 15 dniem cyklu. Schemat II: należy zastosować go w razie niepowodzenia schematu I. Dawkę dobową 100 mg należy podawać przez 5 dni, zaczynając od 5 dnia następnego cyklu. Jeśli nie uda się wywołać owulacji można jeszcze raz powtórzyć ten sam schemat postępowania (podając ponownie dawkę 100 mg). W razie dalszego braku owulacji, po trzech miesiącach przerwy można przeprowadzić dodatkowy, trzymiesięczny cykl leczenia. Potem nie zaleca się dalszego powtarzania leczenia. Nie należy zwiększać dawki powyżej 100 mg dziennie ani wydłużać czasu podawania powyżej 5 dni. W zespole policystycznych jajników, ze względu na możliwość hiperstymulacji, dawka początkowa powinna być mniejsza (25 mg/dobę). W przypadku braku miesiączki po antykoncepcji, należy zastosować dawkę dobową 50 mg; zwykle skuteczne jest pięciodniowe leczenie, nawet już podczas pierwszego cyklu leczenia. Dzieci i młodzież. Produkt leczniczy nie ma zastosowania u dzieci i młodzieży.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, choroby wątroby, zaburzenia czynności wątroby, ciąża, torbiel jajnika (z wyjątkiem zespołu policystycznych jajników), pierwotna niedoczynność przysadki, zaburzenia czynności tarczycy lub nadnerczy, krwawienia z macicy o nieznanej przyczynie, zaburzenia widzenia (występujące od dawna lub ostatnio), nowotwory hormonozależne, u pacjentek z dysgenezją jajników, po menopauzie lub w innej sytuacji, w której przewiduje się brak odpowiedzi.

Zaleca się przeprowadzenie testu czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia. Leczenie powinno być zawsze poprzedzone dokładnym badaniem lekarskim. Zastosowanie produktu leczniczego jest zalecane w przypadku, gdy całkowite stężenie gonadotropiny w moczu jest poniżej dolnej granicy prawidłowego poziomu lub jej stężenie jest prawidłowe, gdy stwierdzono w badaniu palpacyjnym, że jajniki są prawidłowe oraz gdy czynność tarczycy i nadnerczy jest prawidłowa. W przypadku braku owulacji inne możliwe przyczyny niepłodności powinny zostać wykluczone lub wyleczone przed zastosowaniem produktu leczniczego. Jeżeli zaobserwowano powiększenie jajników lub zmiany torbielowate jajników, leczenie nie jest wskazane do czasu, kiedy jajniki powrócą do prawidłowej wielkości. Następnie zaleca się zmniejszenie dawki lub skrócenie okresu leczenia. Konieczne jest także regularne badanie jajników w okresie leczenia. W okresie leczenia produktem leczniczym często trudne jest określenie czasu owulacji oraz często występuje niewydolność ciałka żółtego, z tego powodu zalecane jest dodatkowe profilaktyczne leczenie progesteronem po zapłodnieniu. Produkt leczniczy powinien być stosowany jedynie pod stałą kontrolą ginekologa! Prawidłowe stężenia endogennych estrogenów (oceniane na podstawie wymazów z pochwy, biopsji endometrium, oznaczeń stężenia estrogenu w moczu oraz krwawienia macicznego w odpowiedzi na progesteron) pozwalają na ocenę spodziewanej możliwości wywołania owulacji w wyniku stosowania produktu leczniczego. Małe stężenia estrogenów, jakkolwiek klinicznie mniej korzystne, nie wykluczają pomyślnego wyniku leczenia. Leczenie produktem leczniczym nie jest skuteczne u pacjentek z pierwotną niewydolnością jajników lub przysadki. Nie należy oczekiwać, że leczenie produktem leczniczym może zastępować swoiste leczenie innych przyczyn zahamowania owulacji, takich jak zaburzenia czynności tarczycy lub nadnerczy. W przypadku hiperprolaktynemii zalecane są inne metody leczenia. Produkt leczniczy nie jest produktem leczniczym pierwszego rzutu w leczeniu niepłodności związanej z brakiem miesiączek wywołanym małą mc. i nie jest skuteczny w przypadkach, gdy wczesnej menopauzie towarzyszą duże stężenia FSH we krwi. U pacjentek leczonych klomifenem w celu wywołania jajeczkowania może wystąpić zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). W niektórych przypadkach OHSS występował po cyklicznym leczeniu klomifenem albo gdy produkt leczniczy był stosowany w połączeniu z gonadotropinami. W trakcie leczenia klomifenem zgłaszano następujące objawy związane z tym zespołem: wysięk w osierdziu, obrzęki tkanki podskórnej, wysięk w opłucnej, ostry brzuch, niewydolność nerek, obrzęk płuc, krwotok z jajników, zakrzepica żył głębokich, skręt jajnika oraz ostra niewydolność oddechowa. Jeśli dojdzie do zapłodnienia, może nastąpić gwałtowne pogorszenie stanu pacjentki i rozwój ciężkiej postaci OHSS. Aby zmniejszyć ryzyko nieprawidłowego powiększenia jajników, związanego z podawaniem produktu leczniczego należy stosować najmniejszą dawkę, po jakiej można oczekiwać dobrych wyników leczenia. Pacjentka powinna być poinformowana, że w razie wystąpienia bólów brzucha lub miednicy, zwiększenia masy ciała, dyskomfortu lub zwiększenia obwodu brzucha w okresie przyjmowania produktu leczniczego, powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Maksymalne powiększenie jajnika może pojawić się dopiero po wielu dniach od zakończenia podawania produktu leczniczego. Niektóre pacjentki z zespołem policystycznych jajników, które są szczególnie wrażliwe na gonadotropinę, mogą nadmiernie reagować na standardowe dawki produktu leczniczego. Pacjentka, która skarży się na ból brzucha lub miednicy, dyskomfort lub zwiększenie obwodu brzucha po zastosowaniu produktu leczniczego, powinna zostać zbadana ze względu na możliwość obecności torbieli jajnika lub innej przyczyny dolegliwości. Z powodu kruchości powiększonych jajników w ciężkich przypadkach, badanie brzucha i miednicy powinno być przeprowadzane bardzo ostrożnie. W przypadku nieprawidłowego powiększenia jajników podawanie produktu leczniczego należy wstrzymać do czasu powrotu jajników do prawidłowego stanu. Powiększenie jajników i powstawanie torbieli związane z leczeniem produktem leczniczym zwykle cofa się samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni po zaprzestaniu leczenia. U większości pacjentek należy zastosować leczenie zachowawcze. Dawka i/lub długość trwania następnego cyklu leczenia powinna być ograniczona. Pacjentki powinny zostać poinformowane, że w trakcie lub krótko po zakończeniu leczenia produktem leczniczym może występować od czasu do czasu niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia takie jak plamki lub błyski (mroczki iskrzące). Takie zaburzenia widzenia są zwykle odwracalne; jednakże zgłaszane były przypadki przedłużonych zaburzeń wzroku, w tym występujące po przerwaniu leczenia klomifenem. Zaburzenia wzroku mogą być nieodwracalne szczególnie po zastosowaniu zwiększonych dawek produktu leczniczego lub przedłużonym czasie leczenia. Znaczenie opisanych objawów zaburzenia wzroku nie jest poznane. Jeśli u pacjentki występują jakiekolwiek zaburzenia widzenia, należy przerwać leczenie i przeprowadzić badanie okulistyczne. Należy ostrzec pacjentki, że te objawy mogą powodować większe niż zwykle zagrożenie przy wykonywaniu takich czynności jak prowadzenie samochodu lub obsługiwanie maszyn, zwłaszcza przy zmiennym oświetleniu. Tabl. produktu leczniczego zawierają laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Po wprowadzeniu klomifenu do obrotu opisywano przypadki hipertrójglicerydemii. Wcześniejszy lub rodzinny wywiad hiperlipidemii i stosowanie większych niż zalecane dawek klomifenu i/lub dłuższy czas leczenia klomifenem wiążą się z ryzykiem hipertrójglicerydemii. U takich chorych wskazana może być okresowa kontrola stężeń trójglicerydów w osoczu. W przypadku zapłodnienia w okresie stosowania produktu leczniczego istnieje większe prawdopodobieństwo ciąży mnogiej. Należy omówić z pacjentką możliwe powikłania oraz zagrożenia związane z ciążą mnogą. Podczas badań klinicznych częstość występowania ciąży mnogiej wynosiła 7,9% (186 z 2369 ciąż po leczeniu produktem leczniczym). Spośród 2369 ciąż, 165 (6,9%) stanowiły ciąże bliźniacze, 11 (0,5%) – ciąże trojacze, 7 (0,3%) ciąże czworacze, 3 (0,13%) ciąże pięcioracze. Spośród 165 ciąż bliźniaczych dla których zebrano wystarczające dane, współczynnik bliźniąt monozygotycznych wynosił 1:5. U kobiet leczonych produktem leczniczym istnieje zwiększone ryzyko ciąży ektopowej (w tym jajowodowej i jajnikowej). Zgłaszano przypadki ciąż mnogich, w tym jednoczesnych ciąż wewnątrzmacicznych i pozamacicznych. U pacjentek z mięśniakami macicy leczenie produktem leczniczym należy prowadzić bardzo ostrożnie ze względu na możliwość dalszego powiększania się mięśniaków. Stwierdzana w badaniach częstość występowania nieprawidłowości rozwojowych ciąż związanych z leczeniem matki klomifenem (przed lub po zapłodnieniu) mieściła się w granicach opisywanych dla ogólnej populacji. W wyniku stosowania produktu leczniczego, w celu wywołania owulacji, zgłaszano spontanicznie indywidualne przypadki nieprawidłowości rozwojowych ciąż, spośród których stwierdzono duży odsetek wad rozwojowych cewy nerwowej. Dane te nie zostały jednak potwierdzone badaniami populacji. Pacjentka powinna zostać poinformowana przez lekarza, że istnieje z góry założone ryzyko poronień i wad rozwojowych w każdej ciąży, niezależnie od tego czy owulacja została wywołana przy pomocy klomifenu, czy też wystąpiła naturalnie. Pacjentka powinna zostać poinformowana o największych zagrożeniach ciąży, związanych z pewnymi cechami lub uwarunkowaniami każdej ciężarnej kobiety, np. wiek obojga partnerów, spontaniczne poronienia w wywiadzie, genotyp Rh, nieprawidłowe miesiączkowanie w wywiadzie, niepłodność w wywiadzie (niezależnie od przyczyny), organiczna choroba serca, cukrzyca, narażenie na czynniki zakaźne takie jak różyczka, nieprawidłowości rozwojowe w wywiadzie rodzinnym oraz inne czynniki ryzyka dotyczące pacjentki, u której planuje się leczenie produktem leczniczym. Na podstawie badania pacjentki może być wskazane przeprowadzenie konsultacji genetycznej. Istnieją doniesienia z badań na populacji pacjentów, wskazujące na zwiększone ryzyko zespołu Downa w przypadkach wywoływania owulacji. Zwiększone ryzyko zespołu Downa (wad o charakterze trisomii) w przypadku samoistnych poronień u kobiet z zaburzeniami płodności, stosujących produkty lecznicze wywołujące owulację. Wśród tych kobiet nie było ani jednej stosującej wyłącznie klomifen (bez innych produktów leczniczych wywołujących owulację). Jednak do tej pory istnieje zbyt mało doniesień, aby potwierdzić lub odrzucić to zwiększone ryzyko, które mogłoby usprawiedliwiać wykonanie punkcji owodniowej w innych przypadkach, niż ze względu na wiek lub wywiad rodzinny. Dane uzyskane od pacjentek uczestniczących w badaniu klinicznym klomifenu wykazały, że odsetek ciąż (pojedynczych i mnogich) zakończonych poronieniem lub obumarciem płodu wynosił 21,4% (poronienia 19,0%), odsetek ciąży ektopowych wynosił 1,18%, zaśniad groniasty – 0,17%, płód pergaminowy – 0,04%, odsetek ciąż zakończonych porodem jednego lub więcej martwego płodu – 1,01%. Spośród 2369 pacjentek, u których stwierdzono ciążę, 158 stosowało po zapłodnieniu. W przypadku tych 158 ciąż, u 8 noworodków (z 7 ciąż) stwierdzone wady wrodzone. Nie odnotowano różnicy w zgłaszanych przypadkach wad rozwojowych niezależnie od tego czy był podawany do 19. dnia po zapłodnieniu, czy pomiędzy 20. i 35. dniem po zapłodnieniu. Opisane przypadki mieszczą się w granicach opisywanych dla populacji ogólnej. Odnotowano rzadkie przypadki występowania raka jajnika w okresie stosowania produktów leczniczych zwiększających płodność. Głównym czynnikiem ryzyka jest sama niepłodność. Z danych epidemiologicznych wynika, że przewlekłe podawanie klomifenu może zwiększać to ryzyko. Z tego względu nie należy przekraczać zalecanego okresu leczenia. Pacjentki powinny zostać poinformowane, że w trakcie lub krótko po zakończeniu leczenia produktem leczniczym może występować niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia, które mogą powodować większe niż zwykle zagrożenie podczas wykonywania takich czynności jak prowadzenie samochodu lub obsługiwanie maszyn, zwłaszcza przy zmiennym oświetleniu.

Nie przeprowadzano badań interakcji z innymi produktami leczniczymi.

Podawanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane w ciąży. Mimo że nie ma dowodów na to, że klomifen ma szkodliwy wpływ na płód ludzki, są dowody, że klomifen podany w dużych dawkach ciężarnym samicom szczura i królika powoduje zgon u płodów tych samic. Obserwowano występowanie wad rozwojowych u noworodków matek po wywoływaniu owulacji klomifenem, jednak ich częstość występowania była taka sama jak w populacji ogólnej (<1%): wrodzone wady serca, zespół Downa, szpotawość, nieprawidłowości rozwoju jelit, spodziectwo, itp. W celu uniknięcia nieumyślnego stosowania klomifenu we wczesnym okresie ciąży, w trakcie każdego cyklu leczenia należy przeprowadzać odpowiednie badania stwierdzające występowanie owulacji. Pacjentka powinna mieć wykonany test ciążowy przed następnym cyklem leczenia produktem leczniczym. Nie wiadomo, czy cytrynian klomifenu jest wydzielany do mleka kobiecego. Klomifen może hamować wydzielanie mleka.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (nieznana) guzy/nowotwory hormonozależne lub związane z wydzielaniem hormonów lub ich pogorszenie, rak jajnika. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcja alergiczna. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) hipertrójglicerydemia. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja; (nieznana) psychoza paranoidalna, niepokój, zaburzenia nastroju (w tym zmiany nastroju, wahania nastroju i rozdrażnienie). Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) zawroty głowy, uczucie omdlewania/wirowania, napięcie nerwowe/bez senność, zmęczenie; (rzadko) drgawki; (nieznana) omdlenie, incydenty naczyniowo-mózgowe, zakrzepica żył i zatok mózgu, zaburzenia neurologiczne, dezorientacja i zaburzenia mowy, przemijające parestezje. Zaburzenia oka: (często) zaburzenia widzenia: niewyraźne widzenie, plamki, migotanie (mroczki iskrzące), powidoki; (rzadko) zaćma, zapalenie nerwu wzrokowego; (nieznana) mroczki, wrażenie światła przy ucisku na gałki oczne, pogorszenie ostrości wzroku. Zaburzenia serca: (nieznana) tachykardia, kołatanie serca. Zaburzenia naczyniowe: (często) uderzenia gorąca. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty, wzdęcia, gazy; (nieznana) zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (nieznana) upośledzenie czynności komórek wątrobowych: nieprawidłowa próba bromosulfaleinowa, żółtaczka, wzrost poziomu transaminaz. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) łysienie; (nieznana) pokrzywka, zapalenie skóry/wysypka, rumień wielopostaciowy, wybroczyny, obrzęk naczynioruchowy. Ciąża, poród i okres okołoporodowy: (nieznana) ciąże mnogie, jednoczesna ciąża wewnątrzmaciczna i pozamaciczna, ciąża ekotopowa. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) powiększenie jajników; (często) dyskomfort piersi, plamienie lub krwawienie w środku cyklu; (nieznana) endometrioza, zaostrzenie istniejącej wcześniej endometriozy, zmniejszenie grubości endometrium, olbrzymie powiększenie jajników, zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). W badaniach klinicznych zgłaszano występowanie zdarzeń niepożądanych zależnych od dawki. Zdarzenia te występują częściej w przypadku stosowania większych dawek oraz dłuższych okresów leczenia. Podczas stosowania zalecanych dawek zdarzenia niepożądane nie są znaczące i rzadko mają wpływ na leczenie. Opisywano drgawki; ryzyko może być wyższe u chorych z dodatnim wywiadem w kierunku drgawek. Niezbyt często obserwuje się powiększenie jajników po zastosowaniu zalecanej dawki produktu leczniczego, chociaż zmiany rozmiaru jajników związane z cyklem miesięcznym mogą być nasilone po jego zastosowaniu. Podobnie ból związany z owulacją może być bardziej odczuwalny. Po zastosowaniu większych dawek lub dłuższym okresie stosowania, częściej może dochodzić do powiększenia jajników i powstawania torbieli, a faza lutealna cyklu może być wydłużona. Odnotowano rzadkie przypadki znacznego powiększenia jajników. Taki przypadek został opisany u pacjentki z zespołem policystycznych jajników, u której zastosowano leczenie produktem leczniczym w dawce 100 mg/dobę przez 14 dni. Nieprawidłowe powiększenie jajników zwykle ustępuje samoistnie; u większości pacjentek, u których wystąpił ten objaw należy zastosować leczenie zachowawcze. Objawy opisywane zwykle jako „zamazanie” obrazu (niewyraźne widzenie), plamki lub migotanie (mroczki iskrzące) nasilają się w przypadku zwiększenia dawki produktu leczniczego. Opisane objawy prawdopodobnie występują w wyniku nasilenia i przedłużenia występowania powidoków optycznych. Objawy często pojawiają się najpierw podczas ekspozycji na jasne światło, lub są przez nie nasilane. Opisano przypadki mroczków, wrażenia widzenia silnego światła i zmniejszonej ostrości wzroku, które mają podłoże okulistyczne. Opisano rzadkie przypadki zaćmy i zapalenia nerwu wzrokowego. Opisane zaburzenia wzroku są zazwyczaj odwracalne. Jednakże były zgłaszane przypadki długotrwałych zaburzeń widzenia, także po przerwaniu leczenia klomifenem. Zaburzenia widzenia mogą być nieodwracalne, zwłaszcza przy zwiększonym lub długotrwałym dawkowaniu. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych. Próba bromosulfaleinowa (bromsulphalein test; BSP) jest to badanie czynności wątroby oparte na usuwaniu znanej ilości bromosulfaleiny z krwi w danym okresie czasu. Prawidłowe wartości jest to retencja mniejsza niż 5% na koniec 45-minutowego okresu czasu po dożylnej dawce 5 mg/kg mc. Jest to przydatny test czynności komórek wątrobowych i zdolności detoksykacyjnych, ale nie ma zastosowania w przypadku żółtaczki na tle obturacji pozawątrobowych lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Retencja bromosulfaleiny (BSP) powyżej 5% była opisywana u 32 ze 141 pacjentek, u których wykonywano próbę, w tym u 5 z 43 pacjentek, które otrzymywały dawkę zbliżoną do obecnie zalecanej dawki klomifenu. Zwykle retencja była minimalna, o ile nie wiązała się z przedłużonym stosowaniem klomifenu lub z ewidentnie niezwiązaną chorobą wątroby. Inne badania czynności wątroby były zazwyczaj prawidłowe. W późniejszym badaniu, w którym pacjentki otrzymywały 6 kolejnych comiesięcznych kursów terapii klomifenem (50 lub 100 mg dziennie przez 3 dni) lub odpowiednio dobrane placebo próbę BSP wykonano u 94 pacjentek. Retencję powyżej 5% odnotowano u 11 pacjentek, z których 6 przyjmowało produkt leczniczy, a 5 placebo. W innym doniesieniu u 1 pacjentki stosującej 50 mg klomifenu dziennie wystąpiła żółtaczka w 19 dniu leczenia; biopsja wątroby wykazała zastój żółci bez cech zapalenia wątroby. Hipertrójglicerydemię, w niektórych przypadkach z zapaleniem trzustki, obserwowano u pacjentek z obecną wcześniej hipertrójglicerydemią lub z rodzinnym wywiadem hipertrójglicerydemii i/lub z dawką i czasem leczenia wykraczającymi poza zarejestrowane zalecenia.

Nie opisywano toksycznych efektów ostrego przedawkowania klomifenu, ale liczba zgłoszonych przypadków przedawkowania jest niewielka. Objawy zaobserwowane po przyjęciu większej niż zalecana dawki klomifenu cytrynianu: nudności, wymioty, objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca), napadowe zaczerwienie twarzy, zaburzenia widzenia (zaburzenia ostrości widzenia, błyski, mroczki iskrzące), powiększenie jajników z bólem podbrzusza lub brzucha. W przypadku przedawkowania, poza usunięciem klomifenu z organizmu można zastosować jedynie leczenie podtrzymujące. Brak dostępnych danych dotyczących możliwości usuwania klomifenu metodą dializy.

Klomifenu cytrynian jest racemiczną mieszaniną izomeru cis (zuklomifen) i izomeru trans (enklomifen). 30-50% substancji stanowi izomer cis. Związek antyestrogenowy selektywnie hamuje receptor podwzgórzowy wiążący estradiol. To stymuluje owulację dzięki produkcji gonadotropin na drodze sprzężenia zwrotnego.

1 tabl. zawiera 50 mg klomifenu cytrynianu.