Migotanie przedsionków z szybką czynnością komór. Zaawansowana niewydolność serca w stopniu odpowiadającym II, III, IV klasie wg czynnościowego podziału NYHA.

Dawkowanie digoksyny należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie od wskazania, wieku, mc., wydolności nerek i stężenia elektrolitów w surowicy krwi. W czasie leczenia dawkowanie należy modyfikować w zależności od reakcji organizmu na lek. W przypadku rozbieżności między spodziewanym, a uzyskanym działaniem wskazane jest modyfikowanie dawkowania w zależności od objawów klinicznych i od stężenia we krwi. Monitorowanie stężenia leku może być pomocne w prowadzeniu terapii i diagnostyce przedawkowania. Stężenia digoksyny w surowicy poniżej 0,8 ng/ml bardzo rzadko powodują wystąpienie objawów toksyczności. U około 2/3 pacjentów z objawami zatrucia digoksyną stwierdza się stężenie powyżej 2 ng/ml. Stężenia większe niż 3 ng/ml prawie zawsze powodują wystąpienie objawów zatrucia. Dorośli. Leczenie digoksyną rozpoczyna się od dawki nasycającej. W nasycaniu szybkim dawka początkowa wynosi 500-750 µg. Następnie podaje się 125-375 µg co 6-8 h, do sumarycznej dawki nasycającej 750-1500 µg podanej w czasie 1-szej doby. Dawka nasycająca zależy od mc. i wynosi 10-15 µg/kg mc./dobę podawane w 2-3 dawkach, co 6-8 h. W nasycaniu powolnym podaje się od 250-750 µg/dobę, co u pacjentów z prawidłową czynnością nerek doprowadza w czasie 6-7 dni do stężenia stacjonarnego leku. Zwykle stosowana dawka podtrzymująca wynosi 250 µg 1-2x/dobę. U chorych przed 60 rż., z prawidłową czynnością nerek, dawka podtrzymująca, zapewniająca terapeutyczne stężenie leku w surowicy wynosi zwykle 375 µg; 60-80 rż. - 250 µg digoksyny/dobę. Dzieci. U dzieci dawkę dobową ustala się w zależności od wieku i mc. i podaje się w 3-4 dawkach podzielonych. Niemowlęta i dzieci do 2 lat - dawka nasycająca 20-35 µg/kg mc.; dawka podtrzymująca 5-9 µg/kg mc. (25%-35% dawki nasycającej). Dzieci 2-12 lat: dawka nasycająca 10-15 µg/kg mc; dawka podtrzymująca 3-5 µg/kg mc. Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkowanie należy dostosować w zależności od Cl_Cr : 50-59 ml/min dawka podtrzymująca 188-375 µg/dobę; 20-49 ml/min dawka podtrzymująca 125-250 µg/dobę; <20 ml/min 125 µg/dobę lub co 48 h.

Najlepiej jest stosować lek przed posiłkami. Jeżeli jednak podawanie leku na czczo powoduje ból brzucha, to można go podać w trakcie posiłku. Należy wówczas unikać przyjmowania pokarmów bogatych w błonnik (otręby, chleb razowy), gdyż mogą one zmniejszyć wchłanianie.

Nadwrażliwość na digoksynę, inne glikozydy nasercowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Arytmia spowodowana zatruciem glikozydami nasercowymi. Częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Kardiomiopatia przerostowa. Idiopatyczne przerostowe zwężenie podzastawkowe aorty. Wydłużenie czasu przewodzenia AV (blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia). Wczesna faza zawału serca. Ostra faza zapalenia mięśnia sercowego. Zespół chorej zatoki. Zespół przedwczesnego pobudzenia komór (Zespół Wolffa-Parkinsona-White`a).

Toksyczne działanie digoksyny może wywołać arytmie serca. Niektóre z nich mogą przypominać arytmie, przeciw którym produkt leczniczy został przepisany. W niektórych przypadkach zaburzeń zatokowo-przedsionkowych (zespół chorej zatoki), digoksyna może wywołać lub nasilić bradykardię zatokową lub wywołać blok zatokowo–przedsionkowy. Ustalenie wartości stężenia digoksyny w surowicy krwi, może być bardzo pomocne w podjęciu decyzji o dalszym stosowaniu digoksyny, jednak dawki toksyczne innych glikozydów mogą wejść w interakcje podczas analizy, co błędnie może sugerować prawidłowe pomiary. Obserwacje prowadzone w trakcie okresu przerwania stosowania digoksyny mogą być bardziej odpowiednie. W przypadkach, gdy glikozydy nasercowe były stosowane w ciągu 2 tyg. przed zastosowaniem digoksyny, zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania dawki początkowej, a nawet zmniejszenie dawki. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów, których klirens nerkowy digoksyny z innych powodów jest obniżony, dawkowanie produktu leczniczego należy poddać ponownemu rozważeniu. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie zarówno dawki początkowej jak i podtrzymującej. Hipokaliemia powoduje zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego na działanie glikozydów nasercowych. Hipoksja, hipomagnezemia oraz stwierdzona hiperkalcemia zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe. Pacjenci z chorobami tarczycy, którzy rozpoczęli stosowanie produktu leczniczego wymagają zachowania ostrożności. W przypadku, niedoczynności tarczycy, dawka początkowa oraz podtrzymująca produktu leczniczego powinny zostać zmniejszone. W nadczynności tarczycy występuje względna oporność na digoksynę, dlatego może wystąpić konieczność zwiększenia dawki. Gdy nadczynność tarczycy zostanie opanowana, dawkę należy zmniejszyć. Pacjenci z zespołem złego wchłaniania lub rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego mogą wymagać większych dawek digoksyny. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących digoksynę, u których planowane jest przeprowadzenie kardiowersji. Na 24 h przed wykonaniem kardiowersji pacjent przyjmujący digoksynę, powinien zaprzestać jej przyjmowania. W nagłej sytuacji, takiej jak zawał serca, w czasie przeprowadzenia kardiowersji powinna zostać zastosowana mniejsza dawka energii. Kardiowersja elektryczna prądem stałym nie jest zalecana w leczeniu arytmii, uważanych za wywołane przez glikozydy nasercowe. Wiele korzystnych efektów działania digoksyny w leczeniu arytmii, wynika z blokowania przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Jednakże w przypadku, gdy niepełny blok przedsionkowo-komorowy już występuje, należy wziąć pod uwagę nagłe zwiększenie stopnia bloku. Nie ma bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania digoksyny w okresie bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Jednakże, u niektórych pacjentów podawanie leków działających inotropowo może wywołać niepożądany wzrost zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym. Należy pamiętać, iż istnieje ryzyko wystąpienia arytmii, u pacjentów którzy przebyli zawał serca i występuje u nich skłonność do zaburzeń hemodynamicznych. Nie należy stosować digoksyny w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca związaną z amyloidozą serca. Jednakże, jeżeli nie można zastosować innego leczenia, digoksyna może być stosowana z ostrożnością. Nie zaleca się stosowania digoksyny u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego. U pacjentów z chorobą beri-beri może wystąpić zaburzenie w działaniu digoksyny, szczególnie gdy występujący w tym samym czasie niedobór tiaminy nie jest odpowiednio leczony. Digoksyny nie należy stosować w zaciskającym zapaleniu osierdzia. W czasie leczenia digoksyną należy okresowo kontrolować u pacjentów stężenie elektrolitów (zwłaszcza potasu oraz wapnia i magnezu). Należy również monitorować czynność serca (EKG), a także wykonywać badania czynnościowe wątroby i nerek. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów należy odpowiednio (w zależności od Cl_Cr) dostosować dawki leku. U pacjentów poddawanych hemodializie może dochodzić do obniżenia stężenia potasu i magnezu we krwi, co zwiększa niebezpieczeństwo wywoływania arytmii przez digoksynę. Hipokaliemia i azotemia mogą powodować fałszywe objawy przedawkowania digoksyny. Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien z tego powodu być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Digoksyna nie zaburza sprawności psychofizycznej, chyba że wystąpią takie objawy niepożądane, jak zawroty głowy lub zaburzenia widzenia.

Interakcje z digoksyną mogą wynikać z wpływu innych leków na jej wydalanie, wiązanie z białkami osocza, dystrybucję w organizmie itp. Dlatego zawsze, gdy jednocześnie z digoksyną konieczne jest stosowanie innych leków, należy rozważyć możliwość wystąpienia interakcji. W razie jakichkolwiek wątpliwości zaleca się oznaczenie stężenia digoksyny w surowicy krwi. Leki moczopędne - hydrochlorotiazyd, spironolakton, amiloryd i furosemid, stosowane jednocześnie z digoksyną, mogą powodować znaczny spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszenie pojemności minutowej serca, wzrost całkowitego obwodowego oporu naczyniowego, nasilenie arytmii. Spironolakton może powodować znaczne zwiększenie stężenia digoksyny. Inhibitory konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl) zwiększają frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejszają liczbę dodatkowych skurczów komorowych. Kaptopryl zwiększa stężenie digoksyny w surowicy krwi. Leki rozszerzające tętniczki (losartan, prazosyna, dihydralazyna) zmniejszają stężenie digoksyny. Stężenie digoksyny może być zwiększone podczas jednoczesnego stosowania antybiotyków makrolidowych (np. klarytromycyny), tetracykliny i propafenonu. Wapń, szczególnie jeśli jest podawany szybko dożylnie, może spowodować ciężkie zaburzenia rytmu u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy. Hiperkalcemia, niezależnie od przyczyny, predysponuje do wystąpienia zatrucia digoksyną. Hipokalcemia zmniejsza działanie glikozydów naparstnicy. W niedoczynności tarczycy zapotrzebowanie na glikozydy naparstnicy jest zmniejszone. Leki przeciwarytmiczne: chinidyna i chinina powodują zmniejszenie Cl_Cr oraz objętości dystrybucji digoksyny; prokainamid usuwa komorowe zaburzenia rytmu wywołane przez glikozydy nasercowe; chinidyna, antagoniści kanału wapniowego (werapamil, diltiazem), kaptopryl, gentamycyna, karwedylol, amiodaron i spironolakton zwiększają stężenie digoksyny, a amiodaron, diltiazem i werapamil dodatkowo hamują przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Sympatykomimetyki stosowane wraz z digoksyną mogą powodować zwiększenie ryzyka arytmii. Leki moczopędne lub leki powodujące hipokaliemię nasilają toksyczne działanie digoksyny. Erytromycyna, tetracykliny, indometacyna, propafenon mogą nasilać wchłanianie digoksyny. Sole potasu stosowane razem z digoksyną mogą prowadzić do hiperkaliemii. Kolestyramina, kolestypol oraz leki zobojętniające sok żołądkowy hamują wchłanianie digoksyny i skracają jej T_0,5 w osoczu o około 50%. Stężenie digoksyny w osoczu może być zmniejszone w czasie równoczesnego przyjmowania niektórych cytostatyków, fenytoiny, metoklopramidu, penicylaminy oraz leków ziołowych zawierających ziele dziurawca. Klarytromycyna nasila toksyczność digoksyny.

Digoksyna może być stosowana w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Badania u ludzi nie były wykonane. Z badań na zwierzętach wynika, że glikozydy naparstnicy przenikają przez łożysko. Digoksyna przenika do krwi płodu i w surowicy noworodka jej stężenie wynosi około 11% stężenia we krwi matki. Brak danych o teratogennym lub toksycznym działaniu na zarodek. Digoksyna przenika do mleka matki w małych stężeniach. Podczas stosowania leku u kobiet karmiących piersią konieczne jest zachowanie ostrożności.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) trombocytopenia. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) jadłowstręt. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja; (bardzo rzadko) psychoza, apatia, dezorientacja, zmieszanie. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia OUN, zawroty głowy; (bardzo rzadko) bóle głowy. Zaburzenia oka: (często) zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub w żółtym kolorze). Zaburzenia serca: (często) arytmia, zaburzenia przewodzenia, rytm bliźniaczy serca-bigeminia (podwójne tętno), potrójne tętno (trigeminia), wydłużenie odcinka PR, bradykardia zatokowa; (bardzo rzadko) tachyarytmia nadkomorowa, tachykardia przedsionkowa, częstoskurcz węzłowy, tachykardia przedsionkowo-komorowa, arytmia komorowa, przedwczesne pobudzenie komorowe, obniżenie odcinka ST. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty, biegunka; (bardzo rzadko) niedokrwienie jelit, martwica jelit. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka skórna z pokrzywką o płonicowatym wyglądzie (może być również związana z eozynofilią). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo rzadko) ginekomastia może wystąpić jedynie podczas długotrwałego stosowania. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo rzadko) uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, osłabienie.

Przedawkowanie, a także groźne zatrucie digoksyną zdarza się stosunkowo często, jednak nie zawsze stężenia powyżej 3 ng/ml, wywołują objawy toksycznego działania. Czynnikami sprzyjającymi zatruciu digoksyną są: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia, zasadowica, niedotlenienie, niewydolność naczyń wieńcowych, zapalenie mięśnia sercowego, serce płucne, podeszły wiek, zmniejszenie masy mięśni szkieletowych, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek. Objawy kliniczne zatrucia digoksyną to: osłabienie, brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka, widzenie w żółtych barwach, podwójne widzenie, zawroty i bóle głowy, pobudzenie psychiczne i ruchowe, splątanie, dezorientacja, lęk, omamy wzrokowe, niedociśnienie tętnicze, arytmia komorowa, bradykardia, nadkomorowe tachyarytmie. W ostrym zatruciu występuje hiperkaliemia, natomiast w przewlekłym hipokaliemia. Ostre zatrucia częściej zdarzają się u dzieci niż u dorosłych. W leczeniu zatrucia digoksyną wykonuje się w ostrych przypadkach płukanie żołądka z dodatkiem węgla aktywowanego, podaje się kolestyraminę, atropinę lub bromek ipratropium, lidokainę lub fenytoinę, leki blokujące receptory β-adrenergiczne, preparaty potasu, a niekiedy stosuje się czasową kardiostymulację elektryczną.

Digoksyna jest glikozydem wyizolowanym z naparstnicy wełnistej. Działa nie tylko na mięsień serca, ale także na mięśnie gładkie i szkieletowe, kanaliki nerkowe i ośrodki nerwu błędnego. Zwiększa siłę i szybkość skracania się włókien kurczliwych. Dzięki dodatniemu działaniu inotropowemu i tonotropowemu zwiększa siłę skurczów mięśnia sercowego u chorych ze skurczową niewydolnością serca, a w wyniku ujemnego działania dromotropowego zmniejsza liczbę skurczów komór serca w migotaniu lub trzepotaniu przedsionków. Dodatnie działanie inotropowe jest związane z hamowaniem o około 20-40% aktywności adenozynotrifosfatazy aktywowanej przez jony Na⁺ i K⁺ (Na⁺, K⁺-ATP-aza) w sarkolemmie miocytów. Enzym Na⁺, K⁺-ATP-aza przenosi na zewnątrz komórek trzy jony Na⁺, wymieniając je na 2 jony K⁺, które wnikają do komórek. Wytwarza to różnicę potencjałów, wnętrze komórki uzyskuje ujemny ładunek elektryczny, a powierzchnie błony komórkowej ulegają polaryzacji. Zahamowanie aktywności Na, K⁺-ATP-azy powoduje kolejno zatrzymanie jonów sodowych w komórkach, zmniejszenie potencjału błonowego, zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej, a następnie wymianę Na⁺ na zewnątrzkomórkowe jony Ca²⁺, których stężenie wewnątrz komórek znacznie wzrasta. Napływ jonów Ca²⁺ wyzwala jony Ca²⁺ zmagazynowane w siateczce śródbłonkowej. Jony Ca2⁺ w wyniku połączenia z troponiną odsłaniają miozynowe miejsca wiążące na aktynie, co zapoczątkowuje skurcz mięśnia. Ze względu na to, że Na⁺, K⁺-ATP-aza znajduje się we wszystkich tkankach, digoksyna ma wpływ kurczący na wiele narządów, w tym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, macicy oraz przewodu pokarmowego. Działanie Na⁺, K⁺-ATP-azy dotyczy również współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego. Pobudzenie ośrodka nerwu błędnego, zwiększenie wrażliwości węzła zatokowo-przedsionkowego na acetylocholinę, zmniejszenie szybkości przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym (AV) są głównymi efektami leczniczymi w migotaniu przedsionków. Wydłużenie okresu refrakcji węzła AV ogranicza liczbę przewodzonych przez niego pobudzeń, zmniejsza liczbę skurczów komór serca i zwiększa pojemność wyrzutową i minutową. Digoksyna jest skutecznym lekiem w trzepotaniu przedsionków. Pobudzenie nerwu błędnego powoduje skrócenie okresu refrakcji przedsionków i zmianę trzepotania w migotanie. Jest to pożądane, gdyż łatwiej osiąga się zwolnienie czynności komór serca w czasie migotania niż trzepotania przedsionków. Napadowy częstoskurcz przedsionkowy ustępuje pod wpływem digoksyny w następstwie wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego i odruchowego pobudzenia nerwu błędnego. Działanie moczopędne digoksyny jest wynikiem zwiększenia pojemności minutowej serca i przepływu nerkowego, co powoduje zmniejszenie aktywności reninowej osocza, stężenia angiotensyny II. W następstwie obserwuje się zahamowanie uwalniania aldosteronu, a zwiększone wydalanie elektrolitów i wody. Zmniejsza się objętość osocza, całkowity obwodowy opór naczyniowy i obciążenie wstępne serca. Wielkość serca normalizuje się.

1 tabl. zawiera 100 µg lub 250 µg digoksyny.