Zapobieganie ciąży. Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe.

Dzieci i młodzież. Nie ma wskazania do stosowania produktu przed rozpoczęciem miesiączkowania. Pacjenci w podeszłym wieku. Produkt nie był badany u kobiet powyżej 65 lat. Pacjenci z niewydolnością wątroby. Produkt jest przeciwwskazany u kobiet z ciężkimi chorobami wątroby lub rakiem wątroby. Pacjenci z niewydolnością nerek. Nie był badany u kobiet z niewydolnością nerek.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciąża lub podejrzenie ciąży; nowotwory progestageno-zależne, np. rak piersi; istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy; zapalenie szyjki macicy; infekcje dolnego odcinka dróg rodnych; poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy; infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich 3 m-cy; stany, które sprzyjają rozwojowi infekcji; dysplazja nabłonka szyjki macicy; nowotwór złośliwy szyjki lub trzonu macicy; niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych; wrodzone lub nabyte zmiany w szyjce lub jamie macicy, jak np. włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy; ostra choroba wątroby lub nowotwór wątroby.

W przypadku wystąpienia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z niżej wymienionych stanów, system powinien być stosowany ostrożnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą, lub należy rozważyć usunięcie systemu domacicznego: migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu; wyjątkowo silny ból głowy; żółtaczka; znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi; ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca; ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. System należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Pacjentkom tym w czasie zakładania i usuwania systemu należy profilaktycznie podać antybiotyk. Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę, stosujących system należy okresowo kontrolować stężenie glukozy we krwi. Jednakże, generalnie nie ma potrzeby modyfikować sposobu stosowania systemu u kobiet z cukrzycą. Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne. Nie zaleca się stosowania systemu jako metody antykoncepcyjnej z wyboru u młodych kobiet, które dotychczas nie rodziły. Badanie lekarskie, konsultacja. Przed założeniem systemu należy poinformować pacjentkę o skuteczności, zagrożeniach - w tym o objawach podmiotowych i przedmiotowych tych zagrożeń opisanych w ulotce dołączonej do opakowania - i działaniach niepożądanych produktu. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, włącznie z badaniem narządów miednicy mniejszej, badaniem piersi i badaniem wymazu z szyjki macicy. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje dróg rodnych należy wyleczyć przed założeniem systemu. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe wprowadzenie systemu do dna macicy zapewnia równomierne działanie progestagenu na całą błonę śluzową macicy, a tym samym maksymalną skuteczność działania systemu, jak również chroni przed jego wypadnięciem. Należy więc ściśle przestrzegać wskazówek dotyczących zakładania systemu. Ponieważ technika zakładania systemu jest różna od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy położyć szczególny nacisk na szkolenie prawidłowej techniki zakładania. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. Pacjentkę należy ponownie zbadać w ciągu 4-12 tyg. po założeniu preparatu, a następnie raz w roku. Jeżeli zachodzi potrzeba, badania kontrolne przeprowadza się częściej. Produkt leczniczy nie jest odpowiednim środkiem do antykoncepcji doraźnej do stosowania po stosunku bez skutecznego zabezpieczenia. Nieregularne krwawienia lub plamienia występują często w czasie pierwszych m-cy po założeniu systemu, dlatego wszelkie zmiany patologiczne endometrium należy wykluczyć przed założeniem preparatu. Stany patologiczne endometrium należy wykluczyć również w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentki, która ma założony system w celu antykoncepcji, a obecnie stosuje estrogenową hormonalną terapię zastępczą. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne. Skąpe krwawienie miesiączkowe lub brak krwawienia miesiączkowego. Skąpe krwawienie i/lub brak krwawienia może wystąpić u około 20% kobiet w wieku rozrodczym, które stosują lek. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż 6 tyg., należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących ponawiane wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży. Infekcje narządów miednicy mniejszej. Rurka aplikatora pomaga chronić system przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator produktu leczniczego został tak zaprojektowany, by zminimalizować ryzyko infekcji. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia jest największe w 1-szym m-cu po założeniu, a następnie maleje. Niektóre badania sugerują, że częstość infekcji narządów miednicy mniejszej w czasie stosowania systemu jest mniejsza niż w przypadku stosowania wkładek zawierających miedź. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy mniejszej są kontakty seksualne z wieloma partnerami. Infekcje narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje, tzn. mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A). System należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występują ostre stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym leczeniu. Badania bakteriologiczne i kontrolne są wskazane, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję. Samoistne wydalenie systemu. Objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu może być krwawienie z dróg rodnych lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Z chwilą przemieszczenia się systemu zmniejsza się skuteczność jego działania. Ponieważ system zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu. W przypadku przemieszczenia się produktu należy go usunąć i założyć nowy. Pacjentka powinna zostać poinformowana, w jaki sposób należy kontrolować obecność nitek systemu. Perforacja ściany macicy. Może dojść, najczęściej podczas zakładania, do naruszenia bądź przebicia trzonu lub szyjki macicy i zmniejszenia skuteczności systemu, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. W takim przypadku system należy usunąć; może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego. W badaniu tym wykazano, że zarówno karmienie piersią w terminie zakładania, jak i poród w okresie do 36 tyg. przed założeniem wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji. Wspomniane czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Założenie <36 tyg. po porodzie: (karmienie piersią w terminie zakładania) 5,6 (95% CI: 3,9-7,9; n=6047 założeń); (niekarmienie piersią w terminie zakładania) 1,7 (95% CI: 0,8-3,1; n=5927 założeń). Założenie >36 tyg. po porodzie: (karmienie piersią w terminie zakładania) 1,6 (95% CI: 0,0-9,1; n=608 założeń); (niekarmienie piersią w terminie zakładania) 0,7 (95% CI: 0,5-1,1; n=41910 założeń). Ryzyko perforacji może być zwiększone u kobiet z trwałym tyłozgięciem macicy. Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi, przy czym wytyczne te należy dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji. Rak piersi. W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych stwierdzono nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne (ang. COCs), głównie zaś produkty stanowiące połączenie estrogenu z progestagenem. Owa różnica w ryzyku stopniowo zmniejsza się w okresie 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi jest rzadko spotykany u kobiet poniżej 40 rż., zwiększona liczba przypadków raka piersi u kobiet aktualnie lub w przeszłości stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do ogólnego ryzyka zachorowania na raka piersi. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących tabletki zawierające wyłącznie progestagen jest najprawdopodobniej zbliżone do ryzyka zachorowania na ten nowotwór u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. W przypadku produktów zawierających wyłącznie progestageny dowody naukowe oparte są na dużo mniej licznych populacjach pacjentek i są w związku z tym mniej jednoznaczne niż w przypadku pacjentek stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Ciąża pozamaciczna. U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych na jajowodach lub z infekcją narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Ryzyko bezwzględne ciąży ektopowej w przypadku stosowania systemu terapeutycznego domacicznego jest niskie ze względu na ogólnie obniżone prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży u kobiet stosujących system terapeutyczny w porównaniu z kobietami niestosującymi żadnych metod antykoncepcji. W szeroko zakrojonym, prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z okresem obserwacji wynoszącym rok, częstość występowania ciąży ektopowej przy stosowaniu systemu wyniosła 0,02%. W badaniach klinicznych bezwzględna częstość występowania ciąży ektopowej w przypadku stosowania systemu wyniosła około 0,1% na rok, podczas gdy w przypadku kobiet niestosujących żadnych metod antykoncepcji wyniosła 0,3-0,5% na rok. Jeśli jednak kobieta zajdzie w ciążę pomimo obecności systemu terapeutycznego w jamie macicy, wówczas względne prawdopodobieństwo tego, że ciąża ta jest ciążą ektopową, jest zwiększone. Brak nitek w ujściu szyjki macicy. Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeżeli wykluczono ciążę, nitki zwykle można odnaleźć w kanale szyjki przy pomocy odpowiednich instrumentów. Jeśli nitek nie można znaleźć, należy rozważyć możliwość wydalenia systemu lub perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG nie może zostać wykonane lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne, aby zlokalizować system. Powiększenie pęcherzyków. Właściwości antykoncepcyjne systemu związane są głównie z jego działaniem miejscowym, tak więc u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne. Dochodzi w nich do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk przez pewien czas nie zanika i może powiększać się, dając objawy podobne do torbieli jajnika. Powiększone pęcherzyki jajnikowe można stwierdzić u 12% pacjentek stosujących system. W większości przypadków nie dają one żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku. W większości przypadków powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie w ciągu 2-3 m-cy. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne. Ważne informacje o niektórych składnikach systemu. Szkielet w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki czemu szkielet jest widoczny podczas badania radiologicznego. Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn.

Metabolizm progestagenów może być zwiększony podczas jednoczesnego stosowania substancji znanych jako indukujące enzymy wątrobowe, zwłaszcza enzymy cytochromu P450, takie jak produkty lecznicze przeciwdrgawkowe (np. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina) oraz przeciwzakaźne (np. ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz). Nie jest znany wpływ ww. produktów leczniczych na skuteczność działania systemu, gdyż nie jest on istotny z uwagi na miejscowy mechanizm działania systemu.

Stosowanie systemu w czasie ciąży lub przy podejrzeniu ciąży jest przeciwwskazane. Pacjentce, która zaszła w ciążę pomimo założonego systemu, należy usunąć system, ponieważ systemy antykoncepcyjne pozostawione w jamie macicy mogą zwiększać ryzyko poronienia czy porodu przedwczesnego. Usuwanie systemu lub badanie jamy macicy może również doprowadzić do samoistnego poronienia. Jeśli systemu nie można delikatnie usunąć z jamy macicy, należy rozważyć możliwość przerwania ciąży. Pacjentkę, która zdecyduje się na utrzymanie ciąży, mimo iż nie ma możliwości usunięcia systemu, należy poinformować o ryzyku i konsekwencjach porodu przedwczesnego dla dziecka. Ciążę należy prowadzić pod szczególną kontrolą lekarza. Należy wykluczyć ciążę pozamaciczną. Pacjentkę trzeba poinformować, że wszelkie objawy sugerujące komplikacje ciąży, np. ściskający ból brzucha z towarzyszącą gorączką, należy natychmiast zgłosić lekarzowi. Ze względu na wewnątrzmaciczne umiejscowienie systemu oraz miejscowe działanie hormonu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia efektów wirylizacji u płodu. Ze względu na wysoką skuteczność antykoncepcyjną niewiele jest danych klinicznych o przypadkach ciąż w czasie stosowania systemu. Należy poinformować pacjentkę, że dotychczas nie stwierdzono występowania wad wrodzonych, jeżeli ciąża rozwijała się przy założonym systemie. Dobowa dawka lewonorgestrelu i jego stężenie we krwi są mniejsze niż w przypadku stosowania jakiejkolwiek innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej, jakkolwiek lewonorgestrel przenika do mleka matki. Około 0,1% dawki lewonorgestrelu może przechodzić z mlekiem do organizmu dziecka. W czasie karmienia piersią antykoncepcja hormonalna nie jest polecana jako metoda „pierwszego wyboru, natomiast środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny są metodami „drugiego wyboru”, zaraz po metodach niehormonalnych. Stosowanie systemu nie ma szkodliwego wpływu na wzrost i rozwój dziecka, jeśli stosuje się go po 6 tyg. od porodu. Nie stwierdzono również, aby produkty zawierające tylko progestagen wpływały na ilość lub jakość pokarmu. Usunięcie systemu przywraca normalną płodność kobiety.

Działania niepożądane obserwuje się najczęściej w pierwszych m-cach po założeniu systemu i przemijają z upływem czasu. W czasie stosowania systemu działania te przemijają. Zanotowano następujące działania niepożądane wśród pacjentek stosujących system. Do działań niepożądanych sklasyfikowanych jako bardzo częste (występujące u ponad 10% pacjentek) należą: nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub macicy, takie jak: plamienia, skąpe krwawienia lub jego brak oraz łagodne torbiele jajników. W czasie pierwszych 6 m-cy stosowania systemu średnia liczba dni, w których występowały plamienia, zmniejszyła się stopniowo z dziewięciu do czterech. Z 20-3% zmniejszyła się liczba pacjentek, u których w pierwszych 3 m-cach stosowania systemu krwawienia trwały dłużej niż 8 dni. Badania kliniczne prowadzone w pierwszym roku stosowania systemu wykazały, że u 17% kobiet krwawienie miesiączkowe zanikło na co najmniej 3 m-ce. Określenie częstości występowania łagodnych torbieli jajnika zależało od zastosowanej metody diagnostycznej. W badaniach klinicznych, u 12% pacjentek stosujących system, obserwowano powiększone pęcherzyki jajnikowe, jednak większość z nich nie dawała objawów i zanikała w okresie 3 m-cy. Zaburzenia psychiczne: (często) nastroje depresyjne/depresja, nerwowość, zmniejszone libido. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) migrena. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) ból w podbrzuszu, nudności; (niezbyt często) wzdęcia brzucha. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) trądzik; (niezbyt często) łysienie, hirsutyzm, świąd, wyprysk, ostuda/hiperpigmentacja skóry; (rzadko) wysypka, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból pleców. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) wystąpienie torbieli jajników krwawienie z macicy/dróg rodnych, w tym plamienie, rzadkie krwawienie, brak miesiączki; (często) ból w miednicy, bolesne miesiączkowanie, upławy zapalenie sromu i pochwy, tkliwość piersi, ból piersi, wypadnięcie systemu; (niezbyt często) zapalenie organów miednicy mniejszej, zapalenie błony śluzowej trzonu macicy, zapalenie szyjki macicy/rozmaz normalny klasy II Papanicolaou; (rzadko) perforacja macicy*. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) obrzęk. Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie mc. W celu opisania pewnych reakcji i ich objawów oraz związanych stanów użyto najbardziej odpowiednich wyrażeń MedDRA. *Podana częstość została ustalona na podstawie badań klinicznych, z których wykluczano udział kobiet karmiących piersią. W szeroko zakrojonym, prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną częstość występowania perforacji u kobiet, które w momencie zakładania systemu karmiły piersią lub które w okresie do 36 tyg. przed założeniem systemu odbyły poród, została zakwalifikowana do kategorii „niezbyt często”. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego opisywano przypadki sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce z grupy A). Ciąża, połóg i okres okołoporodowy: jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo: ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: opisywano przypadki raka piersi.

Nie dotyczy.

Lewonorgestrel jest progestagenem wykazującym właściwości antyestrogenowe szeroko stosowanym w ginekologii; jako składnik progestagenowy w doustnych produktach antykoncepcyjnych i w hormonalnej terapii zastępczej bądź samodzielnie w antykoncepcji progestagenowej doustnej lub implantach podskórnych. Lewonorgestrel może być także podawany bezpośrednio do jamy macicy w postaci systemu terapeutycznego domacicznego uwalniającego hormon. Metoda ta pozwala na stosowanie bardzo małej dawki dobowej, gdyż hormon uwalniany jest bezpośrednio do narządu docelowego.

1 system terapeutyczny domaciczny zawiera 52 mg lewonorgestrelu.