Stabilna choroba niedokrwienna serca.

Dorośli: zaleca się stosowanie dawki 100 mg/dobę - rano lub wieczorem. U niektórych pacjentów może być wskazane zwiększenie dawki do 2x/dobę po 100 mg. W aktualnym piśmiennictwie stosowane są dawki 2-3x/dobę (co 12-8 h) po 50 - 80 mg, rzadziej 3x/dobę po 100 mg. Ponieważ absorpcja produktu leczniczego i czynnych metabolitów zmniejsza się w obecności pokarmu w jelitach, zaleca się przyjmowanie produktu leczniczego co najmniej pół godziny przed lub 1 h po jedzeniu. U pacjentów z niewydolnością wątroby, nerek oraz u chorych w wieku podeszłym może zwiększyć się biodostępność pentaerytrytylu tetraazotanu. Chociaż w istniejącym piśmiennictwie nie ma jednoznacznych danych wskazujących, że u chorych w wieku podeszłym oraz z niewydolnością nerek i wątroby występuje zwiększenie biodostępności azotanów - zaleca się ostrożność i odpowiednie zmniejszenie dawek indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie od zaawansowania niewydolności tych narządów. Należy unikać nagłego odstawienia produktu leczniczego (poza występującą bardzo rzadko alergią). W razie konieczności odstawienia produktu leczniczego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek. Osoby w podeszłym wieku. U osób w wieku podeszłym oraz u chorych z zaawansowaną niewydolnością wątroby lub nerek wskazane jest rozpoczęcie terapii, jak podaje piśmiennictwo, od dawki 50 mg i zwiększanie dawki pod kontrolą.

Ponieważ wchłanianie produktu leczniczego i czynnych metabolitów zmniejsza się w obecności pokarmu w jelitach, zaleca się przyjmowanie produktu leczniczego co najmniej pół godz. przed jedzeniem lub 1 godz. po jedzeniu.

Produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów, u których występuje: nadwrażliwość na pentaerytrytylu tetraazotan lub inne azotany lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego, wstrząs, hipotonia - w tym związana z hipowolemią, zawał serca z niskim ciśnieniem napełniania - szczególnie prawej komory, kardiomiopatia przerostowa zawężająca drogę odpływu lewej komory, zwężenie zastawki mitralnej, zwężenie lewego ujścia tętniczego, tamponada serca, zaciskające zapalenie osierdzia, serce płucne, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, w tym udar mózgu i uraz czaszki, znaczna niedokrwistość, jaskra z wąskim kątem przesączania. Produktu leczniczego nie stosuje się u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią. Produktu leczniczego nie stosuje się u dzieci. U osób przyjmujących pentaerytrytylu tetraazotan i inne azotany bezwzględnie przeciwwskazany jest syldenafil ze względu na występowanie działań niepożądanych, z ciężką redukcją ciśnienia tętniczego, stanowiących zagrożenie życia.

Jednoczesne stosowanie pentaerytrytylu tetraazotanu i innych leków rozszerzających naczynia, leków beta adrenolitycznych, antagonistów wapnia, inhibitorów ACE i blokerów receptora ATI, leków diuretycznych, innych leków hipotensyjnych, neuroleptyków i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych - może powodować niepożądane nagłe zmniejszenie ciśnienia tętniczego z klinicznymi objawami hipotonii. W przypadku konieczności leczenia skojarzonego należy rozpoczynać od małych dawek, stopniowo zwiększanych pod ścisłą kontrolą. Alkohol nasila działanie azotanów zmniejszające ciśnienie tętnicze. Ostrożnie należy stosować u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Konieczne jest zachowanie ostrożności ze stopniowym zwiększaniem dawki u osób w wieku podeszłym oraz u chorych z zaawansowaną niewydolnością wątroby lub nerek - ze względu na mniejszy metabolizm pentaerytrytylu tetraazotanu w czasie pierwszego przejścia wątrobowego, a także zmniejszenie wydalania czynnych metabolitów produktu leczniczego: pentaerytrytylu diazotanu i pentaerytrytylu monoazotanu przez nerki - ze zwiększeniem biodostępności produktu leczniczego i możliwością wystąpienia działań niepożądanych - przede wszystkim hipotonii. Produkt leczniczy zawiera sacharozę i laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego. Istnieje możliwość występowania u pacjentów (najczęściej na początku terapii) bólów i zawrotów głowy i hipotonii ortostatycznej, omdleń. U tych pacjentów zalecana jest szczególna ostrożność i kontrola reakcji (po podaniu dawki jednorazowej). Pacjenta należy poinformować, że w przypadku wystąpienia takich objawów nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu - wskazana kontrola lekarska.

Jednoczesne podawanie meprobamatu i difenhydraminy z pentaerytrytylu tetraazotanem (ang. PETN) zwiększa znacznie (6 - krotnie) stężenie czynnego metabolitu - pentaerytrytylu monoazotanu. Pentaerytrytylu tetraazotan stosowany z dihydroergotaminą zwiększa jej stężenie w osoczu - powodując zwiększenie ciśnienia tętniczego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą zmniejszać działanie azotanów. Podczas stosowania pentaerytrytylu tetraazotanu i innych azotanów (z nitrogliceryną podjęzykową włącznie) istnieje bezwzględny zakaz przyjmowania syldenafilu (np. Viagry) i innych inhibitorów 5 - fosfodiesterazy, ze względu na potęgowanie działania azotanów organicznych i innych donorów NO, z ciężkimi następstwami hipotonii (zawał serca, udar mózgowy, nagły zgon) - zwłaszcza u chorych po zawale serca, udarze, z zaburzeniami rytmu serca.

U kobiet w ciąży i okresie karmienia piersią - bezpieczeństwo stosowania nie zostało określone i dlatego nie jest zalecane stosowanie produktu leczniczego u tych pacjentek.

Lek jak każdy produkt leczniczy może powodować działania niepożądane. Częstość ich występowania i nasilenie zależy od rodzaju leku i jego dawki, stanu i wrażliwości pacjenta na azotany oraz leczenia towarzyszącego. Działania niepożądane pentaerytrytylu tetraazotanu są charakterystyczne dla całej grupy azotanów organicznych. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) bóle głowy- zwykle o niewielkim nasileniu, obserwowane w ciągu pierwszych kilku - kilkunastu dni leczenia-wy stępo wały u 4,9% - 25% leczonych pacjentów; (często) zawroty głowy występowały u 0,8 % - 7 % leczonych pacjentów. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) nudności, wymioty, bóle brzucha. Zaburzenia serca: (rzadko) odruchowa tachykardia. Zaburzenia skóry: (rzadko) przemijające zaczerwienienie skory twarzy; (bardzo rzadko) skórne reakcje alergiczne; (nieznana) trądzik różowaty oraz erytrodermia (zlewne zaczerwienienie i zazwyczaj obfite zluszczanie). Zaburzenia naczyniowe: (często) hipotonia ortostatyczna (nagle zmniejszenie ciśnienia tętniczego u pacjentów po zmianie z pozycji leżącej na stojącą) występowała u 0,8%-2,3% leczonych pacjentów. Zmniejszenie ciśnienia tętniczego (stwierdzono głównie u chorych z nadciśnieniem tętniczym). Istnieje możliwość wystąpienia zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego oraz śródgałkowego; (bardzo rzadko) u osób szczególnie wrażliwych, pod wpływem alkoholu, a także po jednoczesnym podawaniu leków rozszerzających naczynia mogą wystąpić epizody niedociśnienia tętniczego z zasłabnięciem bądź omdleniem oraz odruchową bradykardią- głównie po nitroglicerynie. Zaburzenia krwi: methemoglobinemię obserwowano wyłącznie po dożylnym podawaniu azotanów. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcja nadwrażliwości na azotany Po zastosowaniu terapeutycznej dawki nitrogliceryny podanej podjęzykowo lub dożylnie obserwowano w początkowym okresie leczenia nagłe zmniejszenie ciśnienia tętniczego i zasłabnięcie do utraty przytomności oraz bradykardię, która może prowadzić do zatrzymania czynności serca. Reakcja ta nie była obserwowana po podaniu pentaerytrytylu tetraazotanu. Zaburzenia ogólne: (często) osłabienie u 0,8% - 2,3 % leczonych pacjentów.

Przedawkowanie produktu leczniczego nie było opisywane. W warunkach eksperymentalnych produkt leczniczy nie wykazywał działania toksycznego w dawce 400 mg/kg, (LD50 wynosi > 6g/kg mc zwierząt). U ludzi stosowano doustnie 600 mg/dobę produktu leczniczego bez objawów przedawkowania. Objawy ewentualnego przedawkowania produktu leczniczego są podobne do obserwowanych po podaniu nitrogliceryny. Stopień nasilenia objawów klinicznych przedawkowania zależny jest od dawki produktu leczniczego, leków jednocześnie podawanych oraz stanu pacjenta: niewydolności serca, ostrych zespołów wieńcowych, a zwłaszcza zawału z obniżonym ciśnieniem napływu do lewej komory. Leczenie łagodnych postaci przedawkowania jest objawowe. Hipotonię daje się zwykle opanować ułożeniem chorego na plecach z uniesieniem nóg powyżej klatki piersiowej, a w przypadku braku szybkiej poprawy - wlewem dożylnym płynów infuzyjnych. Wskazane jest podawanie tlenu. W przypadku bradykardii z reguły stosuje się 1 mg atropiny podawanej dożylnie. Leczenie ciężkich postaci przedawkowania azotanów wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii z monitorowaniem stanu pacjenta. U chorych z methemoglobinemią: należy stosować tlen, a gdy stężenie methemoglobiny przekracza 30% (u pacjentów z chorobą układu krążenia lub niedokrwistością- w wywiadzie), istnieją wskazania do podania 1 % roztw. błękitu metylenowego w dawce 1-2 mg/kg mc w ciągu ponad 5 min.

Pentaerytrytylu tetraazotan (ang. PETN) należy do grupy organicznych azotanów. Azotany organiczne są syntetycznymi estrami kwasu azotowego, a PETN jest związkiem o nazwie chemicznej diazotan 2,2 - bis [(nitrooksy) metylo] - 1,3 - propandiolu. PETN podobnie jak inne organiczne azotany jest prolekiem, którego mechanizm działania polega na uwalnianiu w obecności hydrolaz i glutationu (donora grup tiolowych - SH) w środowisku wielu komórek (przede wszystkim mięśni gładkich naczyń, śródbłonka naczyniowego i płytek krwi), wolnego rodnika tlenku azotu (NO). Azotany organiczne należą do grupy donorów NO. Jak się niedawno okazało NO jest akty wną cząsteczką związku powstającego w śródbłonku o silnym działaniu naczyniorozkurczowym (EDRF). Tlenek azotu w komórkach mięśni gładkich stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową (sGC), która zwiększa w komórce stężenie wtórnego przekaźnika - cyklicznego 3'5' guanozynomonofosforanu (cGMP). Ta cząsteczka aktywuje zależną od cGMP kinazę białkową, która fosforyiuje białka biorące udział w regulacji stężenia Ca²⁺ w komórkach mięśni gładkich. Zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca²⁺ powoduje rozkurcz komórek mięśni gładkich. Azotany w chorobie wieńcowej dzialająna drodze zmniejszenia zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego i poprawie dystrybucji w krążeniu wieńcowym.

1 tabl. zawiera 100 mg pentaerytrytylu tetraazotanu (w postaci rozcierki laktozowej 33,3%).