Leczenie zakażeń bakteryjnych przy równoczesnym stosowaniu antybiotyków. Substytucja immunoglobulin u pacjentów o osłabionym układzie immunologicznym.

Dawkowanie zależy od stanu układu immunologicznego pacjenta i nasilenia choroby. Poniższe zalecenia dotyczące dawkowania mogą być traktowane jako orientacyjne. Noworodki i niemowlęta: 5 ml (0,25 g)/kg mc./dobę przez 3 kolejne dni. Dalsze powtarzanie dawek zależnie od przebiegu klinicznego. Dzieci i dorośli. Leczenie ciężkich zakażeń bakteryjnych: 5 ml (0,25 g)/kg mc./dobę przez 3 kolejne dni. Dalsze powtarzanie dawek zależnie od przebiegu klinicznego. Substytucja immunoglobuliny u pacjentów o osłabionym układzie immunologicznym i z ciężkim zespołem wtórnego niedoboru przeciwciał: 3-5 ml (0,15-0,25 g)/kg mc. Powtarzanie dawek w razie potrzeby w odstępach 1-tygodniowych. Produkt leczniczy należy przed podaniem ogrzać do temperatury pokojowej lub temperatury ciała. Produkt leczniczy należy podawać doż. z następującymi szybkościami inf.: u noworodków i niemowląt: 1,7 ml/kg mc./h za pomocą pompy infuzyjnej; u dzieci i dorosłych: 0,4 ml/kg mc./h; alternatywnie: dla 1-szych 100 ml: 0,4 ml/kg mc./h; następnie nieprzerwanie 0,2 ml/kg mc./h; do osiągnięcia: 15,0 ml/kg mc. w ciągu 72 h. Przykłady. Noworodek, mc. 3 kg, dawka całkowita dzień 1: 15 ml, szybkość inf.: 5 ml/h, czas trwania inf. 3 h. Dziecko, mc. 20 kg, dawka całkowita dzień 1: 100 ml, szybkość inf.: 8 ml/h, czas trwania inf. 12,5 h. Osoba dorosła, mc. 70 kg, dawka całkowita dzień 1: 350 ml, szybkość inf.: 28 ml/h, czas trwania inf. 12,5 h, alternatywnie: szybkość inf. 28 ml/h, czas trwania inf. 3,5 h., szybkość inf. 14 ml/h, czas trwania inf. następnie nieprzerwanie przez 68 h.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nadwrażliwość na immunoglobuliny ludzkie, szczególnie u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA.

Niektóre ciężkie działania niepożądane mogą być związane z szybkością inf. Należy ściśle przestrzegać zalecanej szybkości inf. i w czasie całego okresu trwania inf. należy uważnie kontrolować pacjentów i obserwować w kierunku wystąpienia objawów działań niepożądanych. Niektóre działania niepożądane mogą występować częściej: w przypadku zbyt dużej szybkości inf.; u pacjentów, którym immunoglobulinę ludzką podaje się po raz pierwszy lub w rzadkich przypadkach u pacjentów, którym zmieniono podawany wcześniej produkt leczniczy zawierający immunoglobuliny na inny lub u pacjentów, którym immunoglobulina podawana jest po długiej przerwie. Potencjalnych powikłań można często uniknąć, upewniając się, że: pacjenci nie wykazują nadwrażliwości na immunoglobulinę ludzką poprzez początkowe powolne (0,4 ml/kg mc./h) podawanie produktu leczniczego; pacjenci są uważne monitorowani podczas całego okresu trwania inf. i obserwowani w kierunku wystąpienia objawów działań niepożądanych. Podczas całego okresu trwania 1-szej inf. i 1 h po 1-szej inf. należy obserwować pacjentów w kierunku wystąpienia możliwych działań niepożądanych, w szczególności tych, którzy ludzką immunoglobulinę otrzymują po raz 1-szy, którzy dotychczas byli leczeni innym produktem leczniczym zawierającym immunoglobuliny lub którzy mieli dłuższą przerwę w leczeniu. Wszystkich pozostałych pacjentów należy obserwować przez co najmniej 20 minut po podaniu. W razie wystąpienia działań niepożądanych należy zmniejszyć szybkość inf. lub przerwać podawanie produktu. Wymagany sposób postępowania zależy od rodzaju i nasilenia działania niepożądanego. W przypadku wstrząsu należy zastosować aktualne standardowe postępowanie medyczne do leczenia wstrząsu. U wszystkich pacjentów leczenie immunoglobulinami wymaga: odpowiedniego nawodnienia przed rozpoczęciem inf. immunoglobulin; monitorowania diurezy; monitorowania stężenia kreatyniny w surowicy; unikania równoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. Rzeczywiste reakcje nadwrażliwości występuję rzadko. Mogą one wystąpić u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA. Stosowanie immunoglobulin nie jest wskazane u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA, jeśli niedobór IgA jest jedynym nieprawidłowym wynikiem. Podanie immunoglobuliny może rzadko spowodować spadek ciśnienia krwi z reakcją anafilaktyczną, nawet u tych pacjentów, którzy dotychczas dobrze tolerowali leczenie immunoglobulinami. Istnieją dowody kliniczne na związek pomiędzy podawaniem dożylnych immunoglobulin (IVIg) i zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi, takimi jak zawał mięśnia sercowego, epizod naczyniowo-mózgowy (udar mózgu), zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Przyjmuje się, że podanie wysokich dawek immunoglobuliny pacjentom z grup ryzyka prowadzi do względnego zwiększenia lepkości krwi. Należy zachować ostrożność w przypadku zalecania i inf. immunoglobulin następującym pacjentom: pacjentom otyłym, pacjentom z istniejącymi czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń zakrzepowych (takimi jak podeszły wiek, nadciśnienie, cukrzyca, rozpoznana choroba naczyniowa lub epizody zakrzepowe w wywiadzie, pacjenci z nabytymi lub wrodzonymi predyspozycjami do zakrzepicy, pacjenci po długotrwałym okresie unieruchomienia, pacjenci z ciężką hipowolemią oraz pacjenci z chorobami objawiającymi się wzrostem lepkości krwi). U pacjentów z istniejącym ryzykiem wystąpienia zakrzepowo-zatorowych działań niepożądanych produkty IVIg należy podawać z najmniejszą możliwą szybkością inf. i w możliwie najmniejszej dawce. Przypadki ostrej niewydolności nerek zgłaszano u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie immunoglobuliną dożylną (IVIg). W większości przypadków rozpoznano czynniki ryzyka, np. istniejącą wcześniej niewydolność nerek, cukrzycę, hipowolemię, nadwagę, jednoczesne przyjmowanie produktów leczniczych o działaniu nefrotoksycznym lub wiek pacjenta powyżej 65 lat. W przypadku wystąpienia zaburzeń czynności nerek należy rozważyć przerwanie podawania produktu leczniczego zawierającego immunoglobuliny. Przypadki występowania zaburzeń czynności nerek i ostrej niewydolności nerek obserwowano po podaniu wielu zarejestrowanych produktów IVIg, zawierających różne substancje pomocnicze, takie jak sacharoza, glukoza i maltoza, a produkty zawierające sacharozę jako stabilizator stanowiły największą część takich przypadków. U pacjentów z grup ryzyka można rozważyć stosowanie immunoglobulin niezawierających takich substancji pomocniczych. Produkt nie zawiera sacharozy ani maltozy. U pacjentów z istniejącym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek produkty IVIg należy podawać z najmniejszą możliwą szybkością inf. i w możliwie najmniejszej dawce. W związku z leczeniem immunoglobulinami podawanymi dożylnie zgłaszano występowanie zespołu aseptycznego zapalenia opon mózgowych (ang. AMS). Przerwanie leczenia IVIg powodowało remisję AMS w ciągu kilku dni bez następstw. Zespół występuje zwykle w ciągu kilku godzin do 2 dni po rozpoczęciu leczenia IVIg. W badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego często stwierdza się pleocytozę w liczbie do kilku tysięcy komórek na mm³, głównie serii granulocytowej, i zwiększone stężenia białka do kilkuset mg/dl. AMS może występować częściej w związku z leczeniem IVIg dużymi dawkami (2 g/kg). Immunoglobuliny podawane doż. (produkty lecznicze IVIg) mogą zawierać przeciwciała grup krwi, mogące działać jako hemolizyny i powodować in vivo opłaszczanie krwinek czerwonych immunoglobulinami, dając pozytywną bezpośrednią reakcję antyglobulinową (test Coombsa) i rzadko hemolizę. Niedokrwistość hemolityczna może rozwijać się po leczeniu IVIg z powodu nasilonej sekwestracji krwinek czerwonych. Pacjentów leczonych IVIg należy obserwować w kierunku wystąpienia klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych hemolizy. Po wstrzyknięciu immunoglobuliny może nastąpić przemijające zwiększenie poziomu różnych, biernie przeniesionych przeciwciał we krwi pacjenta, co może powodować fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych. Bierne przeniesienie przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytarnym, np. A, B i D, może zakłócać wyniki niektórych badań serologicznych w kierunku obecności przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym, na przykład bezpośredniego testu antyglobulinowego (DAT, bezpośredni test Coombsa). Standardowe środki ostrożności stosowane w celu zapobiegania zakażeniom w związku ze stosowaniem produktów leczniczych przygotowanych z ludzkiej krwi lub osocza obejmują selekcję dawców, badania przesiewowe poszczególnych pobranych próbek lub całych pul osocza w kierunku swoistych markerów zakażenia oraz wprowadzenie skutecznych etapów procesu wytwarzania w celu inaktywacji/usunięcia wirusów. Pomimo tego w przypadku podawania produktów leczniczych przygotowanych z ludzkiej krwi lub osocza nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to również dotychczas nieznanych lub nowo odkrytych wirusów oraz innych patogenów. Uważa się, że podejmowane działania zapobiegawcze są skuteczne w stosunku do wirusów otoczkowych, takich jak wirus ludzkiego zespołu nabytego niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Proces usuwania/inaktywacji wirusów może mieć ograniczoną wartość w przypadku wirusów bezotoczkowych, takich jak wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) i parwowirus B19. Istnieją wystarczające doświadczenia kliniczne potwierdzające brak przypadków przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu A lub parwowirusa B19 wraz z immunoglobulinami, ponadto uważa się, że zawartość przeciwciał w preparatach immunoglobulin znacząco podnosi bezpieczeństwo wirusologiczne produktów leczniczych. Zdecydowanie zaleca się, aby podczas każdego podania pacjentowi produktu leczniczego odnotować nazwę i numer serii stosowanego produktu leczniczego, aby móc powiązać pacjenta z daną serią produktu leczniczego. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wymienione dla dorosłych należy uwzględnić również dla dzieci i młodzieży. 1 ml roztw. do inf. zawiera 25 mg glukozy (co odpowiada ok. 0,0021 j.ch.). Dawka dobowa roztw. do inf. wynosząca ok. 350 ml dla dorosłych zawiera 8,75 g glukozy, co odpowiada ok. 0,735 jednostkom chlebowym. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów z cukrzycą. 1 ml roztw. do inf. zawiera 0,078 mmol (1,79 mg) sodu. Dawka dobowa wynosząca np. 15 ml dla noworodków zawiera 1,17 mmol (26,9 mg) sodu. Dawka dobowa wynosząca np. 100 ml dla dzieci zawiera 7,8 mmol (179,3 mg) sodu. Dawka dobowa wynosząca np. 350 ml dla dorosłych zawiera 27,3 mmol (627,6 mg) sodu. Należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Niektóre działania niepożądane związane z podawaniem produktu leczniczego mogą pogarszać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci, u których podczas leczenia wystąpiły działania niepożądane, powinni poczekać na ich ustąpienie przed rozpoczęciem prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

U niemowląt nie należy stosować produktu leczniczego jednocześnie z glukonianem wapnia, ponieważ zachodzi podejrzenie, że po równoczesnym podaniu mogą wystąpić działania niepożądane. Podanie immunoglobiny może osłabić w okresie od co najmniej 6 tyg. do 3 m-cy skuteczność szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy, takie jak szczepionki przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. Po podaniu tego produktu należy zachować 3-miesięczną przerw przed szczepieniem szczepionką zawierającą żywe atenuowane wirusy. W przypadku szczepienia przeciwko odrze zmniejszenie skuteczności szczepionki może utrzymywać się do 1-go roku. Z tego powodu zaleca się oznaczenie miana przeciwciał u pacjentów szczepionych przeciwko odrze. Oczekuje się, że interakcje wymienione dla dorosłych mogą wystąpić również u dzieci i młodzieży.

Bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego u kobiet w okresie ciąży nie było oceniane w kontrolowanych badaniach klinicznych. W związku z tym należy go stosować u kobiet w okresie ciąży i karmienia piersią z zachowaniem ostrożności. Wykazano, że produkty lecznicze zawierające immunoglobuliny, podawane doż., przenikają przez łożysko, co nasila się w III trymestrze. Obserwacje kliniczne związane z podawaniem immunoglobulin wskazują, że podawanie tej grupy leków w czasie ciąży nie wywołuje szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, na płód czy na noworodka. Immunoglobuliny są wydzielane do mleka matki , co może przyczyniać się do ochrony noworodka przed czynnikami chorobotwórczymi dostającymi się do organizmu przez błony śluzowe. Obserwacje kliniczne związane z podawaniem immunoglobulin wskazują, że nie należy spodziewać się szkodliwego wpływu na płodność.

Czasami mogą wystąpić działania niepożądane takie jak dreszcze, ból głowy, zawroty głowy, gorączka, wymioty, reakcje alergiczne, nudności, ból stawów, obniżone ciśnienie krwi i umiarkowany ból pleców. W rzadkich przypadkach normalne ludzkie immunoglobuliny mogą spowodować nagłe obniżenie ciśnienia krwi oraz, w odosobnionych przypadkach, wstrząs anafilaktyczny, również wtedy, gdy pacjent nie wykazywał nadwrażliwości na leki z tej grupy przy wcześniejszym podaniu. Po podaniu normalnej ludzkiej immunoglobuliny obserwowano przypadki przejściowego jałowego zapalenia opon mózgowych i rzadkie przypadki przemijających reakcji skórnych. U pacjentów, szczególnie tych z grupą krwi A, B i AB, obserwowano odwracalne reakcje hemolityczne. Po leczeniu dużymi dawkami IVIg może rzadko pojawić się niedokrwistość hemolityczna wymagająca przetoczenia krwi. Obserwowano podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy i/lub ostrą niewydolność nerek. Bardzo rzadko: reakcje zakrzepowo-zatorowe, takie jak zawał serca, udar, zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje alergiczne. Zaburzenia naczyniowe: (często) obniżenie ciśnienie krwi/niedociśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) reakcja skórna/alergiczne zapalenie skóry. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból pleców. Działania niepożądane zgłaszane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu (częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: jałowe zapalenie opon mózgowych. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: anemia hemolityczna/hemoliza. Zaburzenia układu immunologicznego: nadwrażliwość, wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy i/lub ostra niewydolność nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: dreszcze, gorączka. Przewiduje się, że częstość, typ i nasilenie działań niepożądanych w populacji dzieci i młodzieży będą podobne jak u dorosłych.

Przedawkowanie może prowadzić do przeciążenia płynem i wzrostu lepkości krwi, szczególnie u pacjentów z grup ryzyka, łącznie z pacjentami w podeszłym wieku lub pacjentami z zaburzeniami czynności nerek.

Produkt zawiera głównie immunoglobulinę G (IgG) oraz podwyższone stężenie immunoglobuliny A (IgA) i immunoglobuliny M (IgM) o szerokim spektrum przeciwciał przeciwko różnym czynnikom zakaźnym i ich toksynom. Produkt zawiera ilości przeciwciał, które są obecne w normalnej populacji. Ze względu na podwyższoną zawartość IgA, a zwłaszcza IgM, produkt leczniczy posiada wyższe miano przeciwciał aglutynujących przeciwko antygenom bakteryjnym niż preparaty czystej immunoglobuliny G (IgG). Produkt jest wytwarzany z puli osocza co najmniej 1000 dawców. Odpowiednie dawki tego produktu leczniczego mogą przywrócić prawidłowy poziom immunoglobulin u pacjentów z ich poziomem obniżonym poza normę. Mechanizm działania w innych wskazaniach niż leczenie substytucyjne nie został jeszcze w całości wyjaśniony, obejmuje on jednak modulację immunologiczną.

1 ml roztw. zawiera 50 mg białka osocza ludzkiego, w tym co najmniej 95% immunoglobuliny: immunoglobulina M (IgM) 6 mg, immunoglobulina A (IgA) 6 mg oraz immunoglobulina G (IgG) 38 mg. Rozkład podklas IgG: ok. 63% (IgG1), ok. 26% (IgG2), ok. 4% (IgG3), ok. 7% (IgG4).