Zapobieganie bólom wieńcowym w stabilnej dławicy piersiowej.

Indywidualnie, zależnie od stanu i reakcji pacjenta, zwykle 1-2 tabl. (co odpowiada 6,5-13 mg glicerolu triazotanu) 2x/dobę. Zaleca się stosowanie tzw. dawkowania niesymetrycznego, tzn. 2x/dobę z odstępem 8 h (np. o godz. 8.00 i o 16.00). Dłuższa przerwa powinna przypadać na okres małej aktywności fizycznej oraz na porę, w której dolegliwości są zwykle niewielkie. Uwaga: produktu nie należy stosować w celu przerwania napadu bólu wieńcowego.

Tabl. nie należy rozgryzać i rozkruszać. Połykać w całości.

Glicerolu triazotan jest przeciwwskazany u pacjentów przyjmujących inhibitory fosfodiesterazy typu 5 swoistej dla cGMP (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil). Dławica piersiowa wywołana kardiomiopatią przerostową ze względu na możliwość nasilenia się zwężenia drogi odpływu. Nadwrażliwość na glicerolu triazotan, inne azotany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężka niedokrwistość. Produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów, u których możliwe jest zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, np. po urazie głowy, z udarem krwotocznym mózgu. Jaskra.

Stosowanie glicerolu triazotanu (nitrogliceryny) należy rozważyć u pacjentów: we wczesnym okresie pozawałowym, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia niedociśnienia, tachykardii oraz pogłębienia się stanu niedokrwienia mięśnia sercowego; z nadczynnością tarczycy; z ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ wzrasta ryzyko wystąpienia methemoglobinemii; z nadmierną czynnością skurczową żołądka lub z zespołem złego wchłaniania. Produkt należy odstawiać ostrożnie i stopniowo, aby uniknąć nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca. U pacjentów w wieku podeszłym azotany mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne. Wystąpienie niedociśnienia może być też objawem przedawkowania azotanów. W takim przypadku należy jak najszybciej zmodyfikować dawkowanie. Glicerolu triazotan należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których odpowiednie obciążenie wstępne serca jest ważne dla podtrzymania pojemności minutowej serca (np. ostry wstrząs krążeniowy włącznie ze wstrząsem hipowolemicznym lub wstrząs kardiogenny z niedostatecznym ciśnieniem rozkurczowym, dużym zwężeniem zastawki dwudzielnej, tamponadą osierdziową, zaciskającym zapaleniem osierdzia, zaburzeniem ortostatycznym), ponieważ podanie leku rozszerzającego naczynia krwionośne u tych pacjentów może pogorszyć ich stan kliniczny. Glicerolu triazotan należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg) oraz u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, chyba że dostatecznie wysokie ciśnienie lewokomorowe późnorozkurczowe jest zapewnione przez kontrapulsację wewnątrzaortalną lub leki inotropowo dodatnie. Glicerolu triazotan należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami mózgowo-naczyniowymi, ponieważ niedociśnienie może zaostrzać objawy. Glicerolu triazotan może zwiększać hipoksemię u pacjentów z chorobami płuc lub z sercem płucnym. Niedociśnienie tętnicze z bradykardią może wystąpić u pacjentów z zawałem serca. Stosowanie glicerolu triazotanu u pacjentów z przerostem lewej komory serca związanej ze zwężeniem aorty może teoretycznie upośledzać zaopatrywanie mięśnia sercowego w krew ze względu na szkodliwy wpływ tachykardii i obniżenie ciśnienia rozkurczowego aorty. W szczegółowych badaniach hemodynamicznych przeprowadzonych w małej grupie pacjentów, ze zwężeniem zastawki aorty z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca lub bez niej, nie wykazano działań niepożądanych po podaniu glicerolu triazotanu w postaci tabl. podjęzykowych pacjentom leżącym na plecach. Należy jednak zachować ostrożność podczas podawania glicerolu triazotanu pacjentom z dławicą piersiową i umiarkowanym lub dużym zwężeniem zastawki aorty. Ze względu na zawartość laktozy, preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Ze względu na zawartość laku czerwieni koszenilowej, produkt może powodować reakcje alergiczne. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, ponieważ podczas leczenia glicerolu triazotanem występowały takie objawy niepożądane, jak zawroty i bóle głowy oraz omdlenia.

Leczenie z innymi lekami, które działają hipotensyjnie (np. leki rozszerzające naczynia krwionośne, przeciwnadciśnieniowe, leki blokujące receptory (β-adrenergiczne, blokery kanału wapniowego, neuroleptyki, trój pierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz sapropteryna) mogą nasilać działanie hipotensyjnie glicerolu triazotanu. Oprócz tych czynników, ryzyko hipotensji oraz omdleń nasila jednoczesne przyjmowanie glicerolu triazotanu i alkoholu. Podczas stosowania azotanów przeciwwskazane jest przyjmowanie syldenafilu (i innych leków z grupy wybiórczych inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 swoistej dla cGMP), ponieważ może wystąpić groźne w skutkach, ciężkie, nieodwracalne niedociśnienie tętnicze.. Wynika to ze znanego wpływu na szlak przemian tlenek azotu/cGMP (guanozynomonofosforan) wybiórczych inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 swoistej dla cGMP (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil) i nasilenia hipotensyjnego działania azotanów organicznych. N-acetylocysteina może nasilać działanie rozszerzające na naczynia wywołane przez glicerolu triazotan. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji na działanie glicerolu triazotanu w przypadku stosowania produktów zawierających azotany organiczne długodziałające. Udowodniono, że azotany organiczne podawane ogólnoustrojowo mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe heparyny. Zaleca się odpowiednio wczesne i częste monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego podczas jednoczesnego przyjmowania ogólnoustrojowego azotanów organicznych i heparyny.

Badania przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodkowo-płodowy, poród oraz rozwój pourodzeniowy. Jednak nie wiadomo, czy wyniki badań przeprowadzonych na zwierzętach można odnieść do ludzi. Produkt może być stosowany w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Nie wiadomo, czy glicerolu triazotan lub produkty jego przemian przenikają do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć ryzyka dla dziecka karmionego piersią. Należy podjąć decyzję czy zrezygnować z karmienia piersią podczas stosowania glicerolu triazotanu, biorąc pod uwagę korzyść z karmienia piersią dla dziecka i korzyść z leczenia dla matki. Badania przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność. Jednak nie wiadomo, czy wyniki badań przeprowadzonych na zwierzętach można odnieść do ludzi.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) methemoglobinemia. Zaburzenia psychiczne: (bardzo rzadko) niepokój. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy - glicerolu triazotan może wywoływać hipotensję i niedokrwienie mózgu; (często) zawroty głowy - glicerolu triazotan może wywoływać hipotensję i niedokrwienie mózgu, senność; (niezbyt często) omdlenie; (bardzo rzadko) niedokrwienie mózgowe. Zaburzenia serca: (często) tachykardia; (niezbyt często) nasilenie objawów dławicy piersiowej, bradykardia, sinica. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie ortostatyczne - występuje zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia oraz po zwiększeniu dawki; (niezbyt często) zaczerwienienie twarzy, zapaść krążeniowa. Zaburzenia układu oddechowego klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo rzadko) upośledzenie oddychania. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności, wymioty; (bardzo rzadko) zgaga, nieprzyjemny zapach z ust. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) złuszcząjące zapalenie skóry, wysypka polekowa. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) astenia. Badania diagnostyczne: (często) obniżenie ciśnienia tętniczego - występuje zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia oraz po zwiększeniu dawki. Duże dawki glicerolu triazotanu mogą spowodować wystąpienie wymiotów, sinicy, niepokoju, methemoglominemii i upośledzenie oddychania. Podczas leczenia glicerolu triazotanem przemijająco może wystąpić niedotlenienie krwi z powodu względnej redystrybucji przepływu krwi w hipowentylowanych pęcherzykach płucnych.

Po przedawkowaniu azotanów organicznych może dojść do znacznego rozszerzenia naczyń i zastoju krwi w naczyniach obwodowych oraz do spadku ciśnienia tętniczego. Objawy nie odbiegają zwykle od działań niepożądanych związanych z rozszerzeniem łożyska naczyniowego. Po znacznym przedawkowaniu mogą wystąpić ciężkie zaburzenia przepływu krwi, utrata przytomności, sinica, methemoglobinemia, tachykardia. Po podaniu dużych dawek może wystąpić zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego z towarzyszącymi objawami mózgowymi. Odnotowano ból o charakterze kolki jelitowej i biegunkę. Z uwagi na powolne wchłanianie substancji czynnej wystąpienie ciężkich objawów po niezamierzonym przedawkowaniu jest mało prawdopodobne. Jeśli pacjent zażył dużą ilość preparatu, celowe jest jego usunięcie z przewodu pokarmowego poprzez spowodowanie wymiotów lub płukanie żołądka. Leczenie jest objawowe. W lekkich przypadkach wystarczające może być ułożenie pacjenta z uniesionymi kończynami dolnymi. W przypadku nasilenia się objawów konieczne może być, np. dożylne podanie płynów w celu wypełnienia łożyska naczyniowego. Przesłanki farmakologiczne wskazują na celowość podania leków zwężających naczynia, jednak ich skuteczności nie potwierdzono jednoznacznie. Postępowanie takie może być jednak niekorzystne w przypadku współistniejącej choroby nerek lub układu krążenia (niewydolność serca, choroba niedokrwienna, nadciśnienie). W przypadku wystąpienia nasilonej methemoglobinemii stosuje się tlenoterapię i ewentualnie podaje dożylnie błękit metylenowy.

Glicerolu triazotan (nitrogliceryna) jest związkiem o silnym i szybkim działaniu rozkurczowym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych i innych narządów. Mechanizm działania nitrogliceryny niejest w pełni poznany, uważa się jednak, że wolne rodniki azotynowe (NO*) wywierają efekt podobny do tlenku azotu, wydzielanego przez śródbłonek naczyniowy. Końcowym efektem działania azotanów jest zmniejszenie puli wolnego jonu wapniowego w cytosolu. Do działania azotanów konieczne są wolne grupy sulfhydrylowe (SH) w cytosolu. Wyczerpanie się ich w miarę działania azotanów jest powodem narastania tachyfilaksji, utrzymującej się aż do chwili ponownego pojawienia się grup sulfhydrylowych w wystarczającej ilości. Powoduje to konieczność przerywanego stosowania nitrogliceryny, tzw. dawkowania niesymetrycznego. Działanie glicerolu triazotanu związane jest z rozkurczem żył, głównie pozawłośniczkowych, prowadzącym do gromadzenia się krwi na obwodzie i zmniejszenia powrotu żylnego oraz ujawniającego się w większych stężeniach rozkurczu drobnych tętniczek przedwłośniczkowych i zmniejszenia oporu naczyniowego oraz ciśnienia tętniczego, co odciąża mięsień sercowy. Oba efekty w konsekwencji zmniejszają zapotrzebowanie na tlen. Wydaje się, że dla postaci o przedłużonym działaniu podstawowe znaczenie ma drugi efekt, stąd konieczność stosowania w leczeniu długotrwałym stosunkowo dużych dawek. W postaciach choroby niedokrwiennej serca z komponentą skurczową może mieć znaczenie bezpośrednie działanie rozkurczowe na tętnice wieńcowe. Dzięki przedłużonemu uwalnianiu glicerolu triazotanu z produktu, mimo szybkiej jego eliminacji, stężenie utrzymuje się we krwi przez kilka godz. na poziomie wystarczającym do zmniejszenia częstości napadów wieńcowych i zwiększenia wydolności wysiłkowej.

1 tabl. o przedłużonym uwalnianiu zawiera 6,5 mg glicerolu triazotanu.