Leczenie i zapobieganie chorobom zakrzepowo - zatorowym.

Zasady ogólne. Wrażliwość na działanie leków przeciwzakrzepowych jest różna u poszczególnych pacjentów i może się także zmieniać w trakcie leczenia. Z tego powodu, jest konieczne regularne przeprowadzanie oznaczeń czasu protrombinowego PT/INR i w oparciu o ich wyniki ustalanie odpowiedniego dawkowania. W przypadkach, gdy nie jest to możliwe, nie należy stosować produktu leczniczego. Lek należy stosować raz/dobę. Dawka początkowa. Schemat dawkowania produktu leczniczego musi być ustalany indywidualnie. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia czas protrombinowy PT/INR mieści się w zakresie normy, to zazwyczaj zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg/dobę - 4 mg/dobę, bez przyjmowania dawki wysycającej. Leczenie można rozpocząć również od podania dawki wysycającej - zazwyczaj 6 mg/dobę w 1. dniu i 4 mg/dobę w 2. dniu podawania leku. Jeśli czas protrombinowy PT/INR, oznaczony przed rozpoczęciem leczenia, jest nieprawidłowy, leczenie należy wprowadzać ostrożnie. Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 rż.), z chorobami wątroby lub ciężką niewydolnością serca i przekrwieniem wątroby oraz pacjenci niedożywieni mogą wymagać mniejszych dawek w czasie rozpoczynania terapii i leczenia podtrzymującego. Należy codziennie oznaczać czas protrombinowy PT/INR, zaczynając od 2. lub 3. dawki produktu leczniczego i do czasu ustabilizowania się parametrów układu krzepnięcia w optymalnym zakresie docelowym. Później odstępy czasu pomiędzy kolejnymi badaniami można wydłużać, zależnie od utrzymywania się parametrów PT/INR na stałym poziomie. Zaleca się, aby próbki krwi do badań laboratoryjnych były zawsze pobierane o tej samej porze dnia. Lekarz powinien ocenić, czy pacjent jest w stanie podzielić tabl. na 4 równe części. Leczenie podtrzymujące i testy krzepnięcia. Wielkość dawki podtrzymującej jest różna u poszczególnych pacjentów i musi być ustalana indywidualnie na podstawie wyników regularnie przeprowadzanych badań PT/INR. Odpowiednie ustalenie indywidualnej dawki podtrzymującej jest możliwe do osiągnięcia tylko poprzez staranne monitorowanie wartości PT/INR, prowadzone w regularnych odstępach czasu - przynajmniej raz w m-cu, tak aby dawkowanie acenokumarolu pozostawało w zakresie terapeutycznym. W zależności od pacjenta, choroby, wskazania klinicznego, a także pożądanego działania przeciwzakrzepowego dawka podtrzymująca mieści się zazwyczaj w przedziale 1-8 mg/dobę. W zależności od obrazu klinicznego lub wskazania optymalne działanie przeciwzakrzepowe lub zakres docelowy współczynnika INR, do osiągnięcia którego się dąży, zwykle mieści się pomiędzy wartościami 2,0-3,5, Jedynie indywidualne przypadki wymagają ustalenia INR na poziomie 4,5 - profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej; migotanie przedsionków; stan po zawale mięśnia sercowego(ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych); biologiczne zastawki serca; wtórna profilaktyka u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym - 2,0-3,0. Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową leczeni antagonistami wit. K; sztuczne zastawki serca - 2,0-3,5. Przerwanie leczenia. Zaprzestanie leczenia produktem leczniczym może się odbyć bez potrzeby stopniowego zmniejszania dawki. Stwierdzono jednak, że w krańcowo rzadkich przypadkach, u niektórych pacjentów obciążonych dużym ryzykiem (np. po zawale mięśnia sercowego), może wystąpić „nadkrzepliwość z odbicia”. U takich pacjentów przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego powinno być przeprowadzone stopniowo. Pominięcie dawki. Działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego utrzymuje się przez 24 h. W razie pominięcia dawki, produkt powinien być przyjęty tego samego dnia tak szybko jak to możliwe. Nie należy podwajać kolejnej dawki w przypadku pominięcia dawki poprzedniego dnia. Pacjenta należy poinformować, aby w takim przypadku skonsultował się z lekarzem. Przejście z terapii heparyną na lek. W sytuacji klinicznej wymagającej szybkiego zmniejszenia krzepliwości krwi, należy podać heparynę, gdyż działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego występuje z opóźnieniem. Zamiana na produkt leczniczy może rozpocząć się jednocześnie z podawaniem heparyny bądź może zostać opóźniona, zależnie od sytuacji klinicznej. Dla utrzymania stałego działania przeciwzakrzepowego wskazane jest kontynuowanie terapii pełną dawką heparyny przez co najmniej 4 dni od rozpoczęcia przyjmowania produktu leczniczego oraz kontynuowanie terapii heparyną aż do chwili, gdy wskaźnik INR oznaczany w 2-óch kolejnych dniach znajdzie się w przedziale wartości docelowych. W tym czasie konieczne jest szczególne monitorowanie parametrów krzepnięcia. Stosowanie podczas zabiegów stomatologicznych i operacji. Pacjenci przyjmujący produkt leczniczy poddani zabiegowi chirurgicznemu lub innym inwazyjnym zabiegom, wymagają szczególnego monitorowania parametrów krzepliwości krwi. W szczególnych warunkach, jeśli np. obszar zabiegu jest ograniczony i łatwo dostępny, co pozwala na stosowanie lokalnej hemostazy, mniejsze zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne mogą być wykonywane bez konieczności przerywania terapii produktem leczniczym i bez nadmiernego ryzyka wystąpienia krwotoku. Decyzja o przerwaniu terapii, nawet na krótki okres, powinna być uważnie rozważona pod względem potencjalnych korzyści i ryzyka. Krótkotrwałe zastąpienie acenokumarolu innym lekiem przeciwzakrzepowym (np. heparyną) powinno być oparte na uważnej ocenie spodziewanego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwawienia. Zaburzenia czynności nerek. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku. Należy zachować ostrożność u pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek. Zaburzenia czynności wątroby. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku. Należy zachować ostrożność u pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby. Stosowanie u dzieci. Doświadczenie dotyczące stosowania u dzieci doustnych leków przeciwzakrzepowych, w tym acenokumarolu, jest ograniczone. Zaleca się zachowanie ostrożności i częstsze monitorowanie PT/INR. Stosowanie u osób w podeszłym wieku (≥65 lat). Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać mniejszej dawki początkowej i mniejszych dawek podtrzymujących. Zaleca się zachowanie ostrożności oraz częstszą kontrolę PT/INR.

Dawkę dobową należy zawsze przyjmować o tej samej porze dnia. Tabl. należy połykać w całości, popijając szklanką wody.

Nadwrażliwość na acenokumarol i podobne pochodne kumaryny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną. Ciąża. Pacjenci niekontrolowani i niezdolni do współpracy (np. niekontrolowani pacjenci w podeszłym wieku, alkoholicy i pacjenci z zaburzeniami psychicznymi). Produkt leczniczy jest także przeciwwskazany w przypadku, gdy ryzyko krwotoku jest większe od przewidywanej po jego zastosowaniu korzyści klinicznej, np: skazy krwotoczne i dyskrazja; na krótko przed zabiegiem lub po zabiegu chirurgicznym OUN, a także operacji oczu i rozległych zabiegów chirurgicznych; choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub krwawienie z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego lub oddechowego, a także krwawienie mózgowe, ostre zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, zapalenie wsierdzia wywołane przez czynniki zakaźne; ciężkie nadciśnienie tętnicze; ciężkie zaburzenia czynności wątroby; ciężkie zaburzenia czynności nerek; zwiększona aktywność fibrynolityczna, która zdarza się po zabiegach chirurgicznych płuc, gruczołu krokowego, macicy, itp.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby, ponieważ może u nich wystąpić zaburzenie syntezy czynników krzepnięcia lub mogą wystąpić zaburzenia czynności płytek krwi. Ze względu na możliwość kumulacji metabolitów w przypadku zaburzeń czynności nerek, należy zachować ostrożność u pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek. W przypadkach ciężkiej niewydolności serca, należy zastosować schemat bardzo ostrożnego dawkowania, ponieważ aktywacja lub ?- karboksylacja czynników krzepnięcia może być zmniejszona z powodu przekrwienia wątroby. Jednak w przypadku ustąpienia przekrwienia wątroby, może być konieczne zwiększenie dawkowania. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym (np. nieprawidłowe krwawienia po urazie) niedoborem białka C lub białka S. U dzieci i pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 rż.) zaleca się zachowanie ostrożności oraz częstszą kontrolę PT/INR. Należy zapewnić ścisły nadzór medyczny w przypadkach, gdy współistniejące stany lub choroby mogą zmniejszyć wiązanie produktu leczniczego z białkami, np. w przypadku nadczynności tarczycy, nowotworów, chorób nerek, zakażeń i stanów zapalnych. Zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym mogą zmieniać działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego. Podczas leczenia przeciwzakrzepowego należy unikać podawania wstrzyknięć domięśniowych, gdyż mogą powodować powstawanie krwiaków. Wstrzyknięcia podskórne i dożylne nie powodują takich powikłań. Należy prowadzić szczególną kontrolę w przypadkach, gdy jest konieczne skrócenie czasu protrombinowego, z powodu przeprowadzania zabiegów diagnostycznych lub leczniczych (np. angiografii, nakłucia lędźwiowego, małego zabiegu chirurgicznego, ekstrakcji zęba, itp.). Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy. Lek nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługę maszyn. Należy jednak doradzać pacjentom leczonym ambulatoryjnie, aby nosili przy sobie kartę z informacją, że są leczeni lekiem przeciwzakrzepowym, mając na uwadze możliwość odniesienia przez nich urazów.

Istnieje wiele możliwych interakcji pomiędzy pochodnymi kumaryny i innymi lekami. Mechanizm tych interakcji może polegać na zaburzeniach wchłaniania, hamowaniu lub indukowaniu metabolizującego układu enzymów (głównie CYP2C9) i zmniejszonej dostępności wit. K, niezbędnej dla γ-karboksylacji składników kompleksu protrombiny. Należy pamiętać, iż niektóre leki mogą działać synergistycznie w kilku różnych mechanizmach. Każdy rodzaj leczenia może być związany z ryzykiem wystąpienia interakcji, chociaż nie wszystkie interakcje będą istotne. Dlatego w przypadkach przyjmowania produktu leczniczego z jakimkolwiek innym lekiem lub odstawienia leku w trakcie leczenia produktem leczniczym ważny jest staranny nadzór - w tym częste badania laboratoryjne krzepnięcia krwi (np. 2x/ tyg.). Następujące leki zmieniają hemostazę i mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego, zwiększając ryzyko wystąpienia krwotoku: fenylobutazon lub inne pochodne pirazolonu (sulfinpirazon); heparyna (z wyjątkiem sytuacji wymagających natychmiastowego zastosowania leku przeciwzakrzepowego); antybiotyki (np.klindamycyna); leki hamujące agregację płytek krwi, takie jak ASA i jego pochodne, kwas paminosalicylowy, klopidogrel, tyklopidyna, prasugrel, tykagrelor, NLPZ (także inhibitory COX-2, np. celekoksyb). Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego jednocześnie z w/w lekami. W razie stosowania produktu leczniczego w skojarzeniu z tymi lekami, należy częściej wykonywać badania układu krzepnięcia krwi. W uzasadnionych sytuacjach klinicznych, np. u pacjentów z migotaniem przedsionków z ostrym zespołem wieńcowym czy poddanych angioplastyce z wszczepieniem stentu, zalecane jest łączenie doustnych leków przeciwzakrzepowych z podwójną, a potem jednolekową terapią antyagregacyjną. Następujące leki mogą zwiększyć działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego: allopurynol, androgeny, aktywatory plazminogenu (np. urokinaza, streptokinaza i alteplaza), cymetydyna, disulfiram, fibraty (np. kwas fenofibrowy), glukagon, hormony tarczycy (w tym dekstrotyroksyna), inhibitory enzymu CYP2C9 (np. kwas walproinowy), inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol), inhibitory trombiny (np. argatroban), kortykosteroidy (np. metyloprednizolon, prednizon), kwas etakrynowy, leki antyarytmiczne (np. amiodaron, chinidyna), leki prokinetyczne (np. cyzapryd), leki przeciwbakteryjne (np. amoksycyklina, cefalosporyny II i III generacji, chloramfenikol, erytromycyna, fluorochinolony, neomycyna, tetracykliny), leki zobojętniające kwas solny w żołądku (np. wodorotlenek magnezu), paracetamol, pochodne imidazolu (np. metronidazol, a nawet miejscowo stosowany mikonazol), pochodne sulfonylomocznika (takie jak tolbutamid i chlorpropamid), SSRI- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. cytalopram, fluoksetyna, sertralina), statyny (np. fluwastatyna, atorwastatyna, symwastatyna), steroidy anaboliczne, sulfonamidy w tym z ko-trimoksazolem (sulfametoksazol i trimetoprym), tamoksyfen, tramadol, wiloksazyna, wit. E. Następujące leki mogą zmniejszać działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego: aminoglutetymid, barbiturany (fenobarbital), doustne środki antykoncepcyjne, gryzeofulwina, inhibitory proteazy HIV (rytonawir, nelfinawir), karbamazepina, kolestyramina, leki przeciwnowotworowe (azatiopryna, 6-merkaptopuryna), produkty roślinne zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) - ten rodzaj interakcji obserwowano z warfaryną i fenprocumonem i może nie zachodzić w przypadku acenokumarolu, ryfampicyna..Substancje indukujące enzymy CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 mogą zmniejszać działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu. Ponieważ nie można przewidzieć nasilenia ani wczesnych objawów interakcji pacjenci przyjmujący lek zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby, powinni ograniczyć spożycie alkoholu. Jedzenie bogate w wit. K może osłabiać działanie acenokumarolu. W czasie równoczesnego leczenia pochodnymi hydantoiny (jak fenytoina), może wystąpić zwiększenie stężenia hydantoiny w surowicy. Lek może zwiększać hipoglikemizujące działanie pochodnych sulfonylomocznika.

Stosowanie produktu leczniczego, podobnie jak i innych pochodnych kumaryny, może być związane z powstaniem wad rozwojowych zarodka i dlatego jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Pomimo, że acenokumarol przenika do mleka kobiet karmiących piersią, to ilości są małe i nie należy oczekiwać działań niepożądanych u dziecka karmionego piersią. Jednakże w takim przypadku, niemowlę powinno otrzymywać profilaktycznie 1 mg wit. K₁ tygodniowo. Decyzję o ewentualnym karmieniu piersią lekarz powinien podjąć po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka. W razie potrzeby należy wykonać odpowiednie badania laboratoryjne układu krzepnięcia krwi i stężenia wit. K u dziecka. Kobiety karmiące piersią, leczone produktem leczniczym powinny być kontrolowane, aby nie dopuścić do przekroczenia prawidłowych wartości PT/INR.

Krwotok z różnych narządów jest częstym działaniem niepożądanym występującym po zastosowaniu produktu leczniczego. Wystąpienie krwotoku jest zależne od dawki leku, wieku pacjenta i rodzaju zasadniczej choroby (ale nie od czasu leczenia). Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość (np. pokrzywka, wysypka). Zaburzenia naczyniowe: (często) krwotok; (bardzo rzadko) zapalenie naczyń. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) zmniejszenie apetytu, nudności, wymioty. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) uszkodzenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) łysienie; (bardzo rzadko) krwotoczna martwica skóry - zazwyczaj związana z wrodzonym niedoborem białka C lub jego kofaktora białka S.

Podczas gdy pojedyncze dawki, nawet bardzo duże, zwykle nie okazują się niebezpieczne, to kliniczne objawy przedawkowania mogą wystąpić w czasie przedłużonego stosowania dawek dobowych większych od koniecznych do leczenia. Wystąpienie i nasilenie objawów podmiotowych jest zależne od indywidualnej wrażliwości na doustne leki przeciwzakrzepowe, stopnia przedawkowania oraz czasu trwania leczenia. Krwawienie jest głównym objawem przedmiotowym zatrucia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Najczęściej są to: krwawienia do skóry (80 %), krwiomocz (52 %), krwiaki, krwawienia z przewodu pokarmowego, wymioty krwawe, krwawienie z macicy, krwawienia z nosa, dziąseł, krwawienia do stawów. Badania laboratoryjne wykazują krańcowo małe wartości wskaźnika protrombinowego Quicka (lub duże wartości INR), znaczne przedłużenie czasu rekalcyfikacji lub czasu protrombinowego, zaburzoną ?- karboksylację czynników II, VII, IX i X. Nie zaleca się stosowania syropu z ipekakuany (wymiotnicy), płukania żołądka z zastosowaniem węgla aktywowanego i kolestyraminy. Należy porównać potencjalne korzyści zastosowania wyżej wymienionych środków i ryzyko związane z wystąpieniem krwawień u pacjenta. W przypadku nagłego, ciężkiego krwotoku, niezależnie od poziomu INR, należy przetoczyć świeżą, pełną krew lub świeże, mrożone osocze lub koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) wraz z wit. K₁. Wit. K₁ może w ciągu 3-5 h znieść hamujący wpływ produktu leczniczego na wątrobową ?- hydroksylację czynników krzepnięcia zależnych od wit. K. W przypadku klinicznie nieistotnych krwawień (INR < 4,5), takich jak krótkotrwałe krwawienie z nosa lub małe pojedyncze krwiaki, często wystarcza okresowe zmniejszenie dawki produktu leczniczego. W przypadkach zwiększonego INR (INR > 4,5 – 10) bez istotnego krwawienia, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego. W przypadkach zwiększonego INR (INR > 10) bez istotnego krwawienia, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego i podać doustnie 1-5 mg wit. K₁. W przypadkach istotnego krwotoku (niezależnie od poziomu INR), należy przerwać stosowanie produktu leczniczego i podać 5-10 mg wit. K₁ dożylnie, bardzo powoli (z szybkością nieprzekraczającą 1 mg/ 1 minutę). W przypadku krwotoku leczenie produktem leczniczym można wznowić, gdy INR znajdzie się w przedziale wartości docelowych.

Acenokumarol, substancja czynna produktu leczniczego to pochodna kumaryny o działaniu antagonistycznym do wit. K. Antagoniści wit. K hamują koagulację poprzez zmniejszenie aktywności reduktazy epoksydowej wit. K i późniejsze zmniejszenie ?-karboksylacji tych cząsteczek kwasu glutaminowego, które są zlokalizowane w kilku miejscach, w pobliżu terminalnych części zarówno czynników krzepnięcia II (protrombiny), VII, IX i X czynnika, jak i białka C lub jego kofaktora białka S. ?-Karboksylacja ma istotny wpływ na interakcję wyżej wymienionych czynników z jonami wapnia. Bez tej reakcji nie może się zacząć proces krzepnięcia krwi. Dotychczas nie ustalano dokładnie w jaki sposób pochodne kumaryny uniemożliwiają wit. K doprowadzenie do ?-karboksylacji cząsteczek kwasu glutaminowego, znajdujących się w cząstkach wyżej wymienionych czynników krzepnięcia. W zależności od wielkości początkowej dawki, acenokumarol powoduje przedłużenie czasu protrombinowego (PT/INR) w ciągu 36-72 h. Po odstawieniu leku, PT/INR powraca do normy po kilku dniach.

1 tabl. zawiera 4 mg acenokumarolu.