Zapobieganie napadom dławicy piersiowej.

Dawkowanie powinno być ustalane indywidualnie, zgodnie z reakcją kliniczną pacjenta. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, a następnie stopniowo je zwiększać, aż do uzyskania pożądanego działania leczniczego. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Zwykle stosuje się 20 mg izosorbidu monoazotanu na dobę (1 tabl. 2x/dobę) lub 30 mg izosorbidu monoazotanu na dobę (1 tabl. 3x/dobę). Ze względu na możliwość wystąpienia tzw. zjawiska tolerancji (osłabienie działania leku), przy dawkowaniu 2x/dobę drugą tabl. należy przyjąć 8 h po pierwszej tabl., a przy dawkowaniu 3x/dobę przyjmować kolejno po jednej tabl. w odstępach co 6 h, tak, aby w ciągu każdych 24 h występował 12. h okres bez przyjęcia leku. Nie należy nagle przerywać leczenia. Dawkę należy zmniejszać stopniowo przez okres kilku dni. Pacjenci w podeszłym wieku. Brak danych sugerujących konieczność dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania izosorbidu monoazotanu u dzieci.

Tabl. należy połykać w całości, popijając wodą.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne azotany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Wstrząs kardiogenny (z wyjątkiem sytuacji, w których przy pomocy odpowiedniego postępowania uzyskuje się wystarczająco wysokie ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze serca). Kardiomiopatia przerostowa zawężająca. Zaciskające zapalenie osierdzia. Tamponada serca. Ostra niewydolność krążenia (wstrząs lub zapaść naczyniowa). Znaczne niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg). Ciężka hipowolemia. W trakcie leczenia izosorbidu monoazotanem nie wolno przyjmować inhibitorów 5-fosfodiesterazy (np. syldenafilu, tadalafilu, wardenafilu). W trakcie leczenia nitratami nie wolno stosować riociguatu, stymulatora rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej. Ciężka niedokrwistość.

Izosorbidu monoazotan należy stosować ze szczególną ostrożnością i pod kontrolą lekarza u pacjentów: z niskim ciśnieniem napełniania komór serca, np. w świeżym zawale mięśnia sercowego, zaburzonej czynności lewej komory serca (niewydolności lewej komory). Należy unikać obniżenia ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg; ze stenozą aortalną i/lub mitralną; z chorobami przebiegającymi z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (pomimo iż obecnie dostępne dane wskazują, że dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego obserwowano tylko w przypadku dożylnego podania wysokich dawek nitrogliceryny); z niedociśnieniem ortostatycznym. Ze względu na niewystarczająco szybki początek działania, izosorbidu monoazotan nie nadaje się do doraźnego stosowania w celu przerwania ostrego napadu bólu dławicowego. W trakcie stosowania izosorbidu monoazotanu może wystąpić tzw. zjawisko tolerancji polegające na zmniejszeniu skuteczności działania produktu. Opisywano wystąpienie krzyżowej tolerancji (zmniejszenie skuteczności działania produktu w przypadku wcześniejszego stosowania innych azotanów). W celu zapobiegnięcia zmniejszenia lub utraty skuteczności działania leku należy, unikać stosowania stale dużych dawek. Chorzy otrzymujący leczenie podtrzymujące izosorbidu monoazotanem muszą być poinformowani, że nie wolno im jednocześnie przyjmować inhibitorów 5-fosfodiesterazy (np. syldenafilu, tadalafilu, wardenafilu). Pacjent nie powinien przerywać leczenia izosorbidu monoazotanem, w celu przyjęcia leku zawierającego inhibitor 5-fosfodiesterazy (np. syldenafil, tadalafil, wardenafil) ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia bólu dławicowego. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hipoksemią oraz zaburzeniami równowagi między wentylacją i perfuzją, spowodowanymi chorobami płuc lub niedokrwienną niewydolnością serca. Izosorbidu monoazotan powoduje silne rozszerzenie naczyń, co może prowadzić do zwiększonej perfuzji w obszarach źle wentylowanych, pogorszenia zaburzeń równowagi między wentylacją i perfuzją oraz dalszego zmniejszenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Szczególne ryzyko istnieje u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Podczas leczenia izosorbidu monoazotanem należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on nasilać hipotensyjne działanie izosorbidu monoazotanu. Produkt zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy. Izosorbidu mononoazotan może wpływać na czas reakcji w takim stopniu, iż może zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Działanie to może być nasilone w połączeniu z alkoholem.

Jednoczesne stosowanie innych leków o działaniu hipotensyjnym, np. leków β-adrenolitycznych, antagonistów wapnia, leków rozszerzających naczynia krwionośne, inhibitorów konwertazy angiotensyny, inhibitorów monoaminooksydazy i podobnych leków, i/lub alkoholu może nasilić hipotensyjne działanie izosorbidu monoazotanu. Takie działanie może również występować w przypadku neuroleptyków oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Przyjmowanie izosorbidu monoazotanu jednocześnie z inhibitorami konwertazy angiotensyny lub lekami rozszerzającymi naczynia tętnicze może spowodować wystąpienie pożądanych interakcji, chyba że działanie obniżające ciśnienie jest nadmierne. W takim przypadku należy rozważyć zmniejszenie dawki jednego lub obu leków. Jednocześnie stosowane inhibitory 5-fosfodiesterazy (np. syldenafil, tadalafil, wardenafil) mogą nasilić działanie hipotensyjne izosorbidu monoazotanu. Może to prowadzić do zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych. Z tego powodu chorym leczonym izosorbidu monoazotanem nie wolno przyjmować inhibitorów 5-fosfodiesterazy (np. syldenafil, tadalafil, wardenafil). Stosowanie izosorbidu monoazotanu z riociguatem, stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej, jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne stosowanie może powodować niedociśnienie. Stosowanie izosorbidu monoazotanu jednocześnie z dihydroergotaminą może prowadzić do zwiększenia jej stężenia we krwi i nasilenia jej działania. Sapropteryna (tetrahydrobiopteryna, BH4) jest kofaktorem syntetazy tlenku azotu. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu zawierającego sapropterynę z wszystkimi produktami powodującymi rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez wpływ na metabolizm lub działanie tlenku azotu (NO), w tym klasycznych donorów NO (np. triazotan glicerolu (NTG), diazotan izosorbidu (ISDN), 5-izosorbidu monoazotan (5-ISMN) i inne).

Badania dotyczące wpływu na reprodukcję, przeprowadzone na szczurach i królikach z zastosowaniem dawek toksycznych dla matki nie wykazały działania teratogennego izosorbidu monoazotanu. Niemniej jednak, nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań klinicznych u kobiet w ciąży. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach nie można wnioskować o ryzyku u ludzi. W związku z tym izosorbidu monoazotan może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu i jedynie pod kontrolą lekarza. Dostępne dane dotyczące oceny wpływu izosorbidu monoazotanu na dziecko karmione piersią są niejednoznaczne lub niewystarczające. Istnieją dane wskazujące, że azotany przenikają do mleka kobiet karmiących piersią i mogą powodować methomoglobinemię u dzieci. Stopień wydzielania azotanów do mleka kobiet karmiących piersią nie został oszacowany. Dlatego należy zachować ostrożność podczas podawania tego produktu kobietom karmiącym piersią. Nie ma danych dotyczących wpływu izosorbidu monoazotanu na płodność u ludzi.

Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy; (często) zawroty głowy (w tym zawroty głowy związane ze zmianą pozycji ciała), senność. Zaburzenia serca: (często) tachykardia; (niezbyt często) nasilenie dławicy piersiowej. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie ortostatyczne; (niezbyt często) zapaść naczyniowa (czasem ze zwolnieniem akcji serca i utratą przytomności); (nieznana) niedociśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności, wymioty; (bardzo rzadko) zgaga. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) skórne odczyny alergiczne (np. wysypka), nagłe zaczerwienienie twarzy z uczuciem gorąca; (nieznana) złuszczające zapalenie skóry. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) osłabienie. Podczas stosowania azotanów organicznych zgłaszano przypadki wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego z nudnościami, wymiotami, niepokojem, zblednięciem i nadmierną potliwością. W trakcie terapii izosorbidu monoazotanem może dojść do przemijającego zmniejszenia ciśnienia cząsteczkowego tlenu we krwi, z powodu względnej redystrybucji przepływu krwi do słabiej wentylowanych części płuc. Może to prowadzić, szczególnie u osób z chorobą wieńcową, do niedotlenienia mięśnia sercowego.

Badania na zwierzętach: istotną statystycznie śmiertelność u szczurów i myszy obserwowano po podaniu dawek doustnych, odpowiednio, 1965 mg/kg i 2581 mg/kg. Badania z udziałem ludzi: po przedawkowaniu może wystąpić: nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe ≤90 mm Hg), bladość skóry, nadmierne pocenie, pogorszenie wyczuwalności tętna, tachykardia, zawroty głowy związane ze zmianą pozycji ciała, ból głowy, osłabienie, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka. Donoszono o możliwości wystąpienia methemoglobinemii u pacjentów, którym podawano inne organiczne azotany. Podczas metabolizmu izosorbidu monoazotanu powstają azotyny, które mogą prowadzić do sinicy z przyspieszeniem oddechu, niepokojem, utratą przytomności i zatrzymaniem akcji serca. Nie można wykluczyć, że przedawkowanie izosorbidu monoazotanu może powodować wyżej wymienione działania niepożądane. Bardzo duże dawki izosorbidu monoazotanu mogą spowodować zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego, co może prowadzić do wystąpienia objawów mózgowych. Ogólne zasady postępowania leczniczego w przypadku przedawkowania: wstrzymać podawanie produktu. Sprowokować wymioty, wykonać płukanie żołądka i podać węgiel aktywny - jeśli od zażycia nie upłynęło więcej niż godz. Zastosować ogólne metody postępowania w przypadku niedociśnienia tętniczego spowodowanego podawaniem azotanów: położyć chorego z uniesionymi kończynami dolnymi, podawać tlen, zwiększyć objętość osocza płynami infuzyjnymi (np. 0,9% roztw. chlorku sodu), zastosować specjalistyczne leczenie wstrząsu (na oddziale intensywnej opieki medycznej). Postępowanie w szczególnych przypadkach: w przypadku bardzo małych wartości ciśnienia tętniczego krwi należy podwyższyć ciśnienie tętnicze, np. podając chlorowodorek norepinefryny i/lub dopaminę. Epinefryna i jej pochodne są w tym postępowaniu przeciwwskazane. Leki zwężające naczynia krwionośne należy stosować jedynie u pacjentów, którzy w niewystarczającym stopniu odpowiadają na reanimację z zastosowaniem płynów. Leczenie methemoglobinemii: zastosować związki redukujące: wit. C, błękit metylenowy, błękit toluidynowy, podawać tlen (w razie konieczności), zastosować wentylację płuc z użyciem respiratora, przeprowadzić hemodializę (w razie konieczności). W przypadku objawów zatrzymania oddechu i krążenia należy natychmiast rozpocząć resuscytację.

Izosorbidu monoazotan wywiera bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie ścian naczyń krwionośnych. W rezultacie dochodzi do rozszerzenia naczyń obwodowych żylnych oraz tętniczych. Rozszerzenie łożyska żylnego i tętniczego doprowadza odpowiednio do zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego serca, co prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Rozszerzenie dużych naczyń wieńcowych oraz zmniejszenie napięcia późnorozkurczowego ściany mięśnia sercowego wywoływane przez izosorbidu monoazotan zwiększa przepływ krwi przez mięsień sercowy (zwłaszcza w jego warstwie podwsierdziowej), a tym samym zwiększa ukrwienie w niedokrwionych obszarach mięśnia sercowego. Azotany poprawiają spoczynkowe i wysiłkowe parametry hemodynamiczne u chorych z zastoinową niewydolnością serca. Inne działania azotanów to: rozkurcz mięśni gładkich w oskrzelach, przewodzie pokarmowym, drogach żółciowych, układzie moczowym oraz macicy.

1tabl. zawiera jako substancję czynną 10 mg izosorbidu monoazotanu.