Krótkotrwałe leczenie bezsenności u dorosłych.

Dorośli. Produkt leczniczy należy przyjmować w pojedynczej dawce i nie należy przyjmować kolejnej dawki tej samej nocy. U osób dorosłych zaleca się stosowanie 10 mg/dobę, bezpośrednio przed snem. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową zolpidemu i nie wolno przekraczać dawki 10 mg. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów osłabionych, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na winian zolpidemu, zaleca się dawkę 5 mg/dobę. Pacjenci z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby, ze względu na zmniejszony klirens i metabolizm winianu zolpidemu, leczenie należy rozpoczynać od dawki 5 mg/dobę. U dorosłych poniżej 65 lat, w dobrym stanie ogólnym i w przypadku niewystarczającej skuteczności mniejszej dawki, dawkę dobową można następnie zwiększyć do 10 mg/dobę. Dzieci i młodzież. Nie należy stosować zolpidemu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, ze względu na brak danych uzasadniających stosowanie w tej grupie wiekowej. Aktualne dane z przeprowadzonych badań klinicznych kontrolowanych placebo przedstawiono, patrz ChPL. Zalecany czas stosowania produktu wynosi od kilku dni do dwóch tyg. Winianu zolpidemu nie należy stosować dłużej niż 4 tyg.

Winian zolpidemu jest lekiem działającym bardzo szybko, dlatego powinien być stosowany bezpośrednio przed pójściem spać lub w łóżku.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Napady bezdechu sennego. Miastenia. Ciężka niewydolność wątroby. Ostra niewydolność płuc lub zaburzenia oddychania. Ze względu na brak wystarczających danych, leku nie należy stosować u dzieci i pacjentów z chorobami psychicznymi.

Przed zaleceniem środka nasennego, należy w miarę możliwości wyjaśnić przyczynę bezsenności i wyeliminować czynniki ją wywołujące. Utrzymywanie się bezsenności po 7-14 dniach leczenia, może wskazywać na występowanie pierwotnych zaburzeń psychicznych lub fizycznych i powinno być poddane wnikliwej ocenie. Ze względu na to, że leki nasenne mogą hamować czynność ośrodka oddechowego, należy zachować ostrożność w przypadku stosowania zolpidemu u pacjentów z zaburzeniem czynności oddechowej. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania zolpidemu u dzieci i młodzieży <18 lat nie zostały ustalone. Z tego względu nie należy stosować zolpidemu w tej grupie pacjentów. W badaniach prowadzonych w czasie 8 tyg. u dzieci w wieku 6-17 lat z objawami bezsenności związanymi z występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami układu nerwowego, w grupie stosującej zolpidem obserwowano zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych w porównaniu do grupy stosującej placebo. Dotyczyło to następujących działań niepożądanych: zawroty głowy (23,5% w stosunku do 1,5%), bóle głowy (12,5% w stosunku do 9,2%) i omamy (7,4% w stosunku do 0%). Winian zolpidemu, tak jak inne leki nasenne, należy ostrożnie stosować u pacjentów z objawami depresji. Ze względu na istnienie ryzyka tendencji samobójczych w tej grupie pacjentów, przepisywana ilość leku powinna być jak najmniejsza, aby zapobiec celowemu przedawkowaniu. Podczas stosowania zolpidemu może ujawnić się wcześniej istniejąca depresja. Ze względu na to, że bezsenność może być objawem depresji, należy pacjenta ponownie zbadać w przypadku utrzymywania się bezsenności. Podczas stosowania dłuższego niż kilka tyg., obserwuje się niekiedy zmniejszenie skuteczności leków nasennych. Stosowanie leków nasennych może prowadzić do rozwoju uzależnienia psychicznego i fizycznego. Niebezpieczeństwo rozwoju uzależnienia wzrasta proporcjonalnie do stosowanej dawki oraz czasu trwania leczenia, jest ono również większe u pacjentów uzależnionych od alkoholu lub narkotyków w wywiadzie. Tacy pacjenci powinni być pod obserwacją podczas stosowania leków nasennych. U pacjentów, u których doszło do rozwoju uzależnienia, po nagłym odstawieniu leku mogą wystąpić objawy, takie jak na przykład: bóle głowy i mięśni, lęk i napięcie psychiczne, niepokój, splątanie i drażliwość, a w ciężkich przypadkach mogą również wystąpić: derealizacja, depersonalizacja, nadwrażliwość na bodźce dźwiękowe, światło i dotyk, drętwienie i mrowienie kończyn, omamy i napady drgawkowe. Bezsenność z odbicia jest to przemijający zespół, w którym nasileniu ulegają objawy będące przyczyną przepisania leku. Może on wystąpić po odstawieniu preparatu. Bezsenności z odbicia towarzyszyć mogą inne objawy, takie jak zmiany nastroju, niepokój, lęk. Pacjenta należy poinformować o możliwości wystąpienia bezsenności z odbicia. Ponieważ ryzyko wystąpienia tych objawów jest większe po nagłym odstawieniu leku, zaleca się stopniowe zmniejszanie jego dawki. Istnieją doniesienia, że w przypadku stosowania leków nasennych o krótkim czasie działania, zespół odstawienny może występować w przerwie pomiędzy kolejnymi dawkami, zwłaszcza wtedy gdy dawki te są duże. Leki nasenne mogą powodować niepamięć następczą, która występuje najczęściej w kilka godzin po przyjęciu leku. Aby zmniejszyć ryzyko jej wystąpienia, pacjent powinien zapewnić sobie 7-8 h nieprzerwanego snu. Podczas stosowania leków nasennych (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku) mogą wystąpić reakcje takie, jak: niepokój, pobudzenie, rozdrażnienie, agresywność, urojenia, napady wściekłości, koszmary nocne, omamy, psychozy, nieadekwatne zachowanie i inne zaburzenia zachowania. W takich przypadkach leczenie należy przerwać. U pacjentów, którzy przyjmowali zolpidem i nie obudzili się całkowicie, mogą wystąpić następujące zaburzenia: chodzenie we śnie i podobne zaburzenia zachowania, takie jak prowadzenie pojazdu we śnie, przygotowanie i spożywanie jedzenia, rozmowy telefoniczne lub stosunki seksualne we śnie z niepamięcią wykonywanych czynności. Jak się wydaje, spożycie alkoholu lub przyjęcie innych leków o działaniu depresyjnym na OUN, w skojarzeniu z zolpidemem, zwiększa ryzyko występowania takich zachowań, podobnie jak stosowanie zolpidemu w dawkach przekraczających maks. zalecaną dawkę. U pacjentów zgłaszających takie zachowania (np. prowadzenie pojazdu we śnie), ze względu na bezpieczeństwo pacjenta jak i innych osób należy rozważyć przerwanie stosowania zolpidemu. Produkt zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt leczniczy ma duży wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługę maszyn. Należy ostrzec kierowców pojazdów i operatorów maszyn o ryzyku senności, wydłużeniu czasu reakcji, zawrotach głowy, ospałości, niewyraźnym i/lub podwójnym widzeniu i zmniejszonej czujności oraz zaburzeniu zdolności prowadzenia pojazdu rano następnego dnia po przyjęciu leku. W celu minimalizacji ryzyka zalecany jest przynajmniej 8 h czas odpoczynku pomiędzy przyjęciem zolpidemu a prowadzeniem pojazdu, obsługą maszyn oraz pracą na wysokościach. Zaburzenie zdolności prowadzenia pojazdów oraz zachowania, takie jak „zaśnięcie za kierownicą” występowały podczas monoterapii zolpidemem w dawkach terapeutycznych. Ponadto, jednoczesne stosowanie zolpidemu z alkoholem i innymi lekami działającymi hamująco na OUN zwiększa ryzyko takich zachowań. Należy ostrzec pacjentów, aby nie spożywali alkoholu ani innych substancji psychoaktywnych podczas przyjmowania zolpidemu.

Dorośli. W trakcie leczenia nie należy spożywać alkoholu. Alkohol nasila działanie nasenne winianu zolpidemu, co może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi maszyn. Należy zachować szczególną ostrożność stosując jednocześnie leki działające hamująco na OUN. Nasilenie hamującego działania na OUN może wystąpić w przypadku jednoczesnego stosowania neuroleptyków, środków nasennych, anksjolityków, leków przeciwdepresyjnych, narkotycznych leków przeciwbólowych, leków przeciwpadaczkowych, leków stosowanych do znieczulenia ogólnego i przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym. Winian zolpidemu może wchodzić w interakcję z sertraliną. Wynikiem tej interakcji może być zwiększona senność. Obserwowano także sporadyczne przypadki omamów wzrokowych. Jednoczesne stosowanie z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi może prowadzić do nasilenia euforii i tym samym sprzyjać rozwojowi uzależnienia psychicznego. Substancje, które hamują aktywność niektórych enzymów wątrobowych (w szczególności cytochromu P450), mogą nasilać działanie pochodnych benzodiazepiny, a także innych leków o podobnym działaniu. Winian zolpidemu jest metabolizowany przez kilka enzymów cytochromu P450, głównie enzymu CYP3A4 z udziałem CYP1A2. W przypadku jednoczesnego stosowania z ryfampicyną (induktor CYP3A4) działanie farmakodynamiczne winianu zolpidemu zmniejsza się. Podczas jednoczesnego stosowania z itrakonazolem (inhibitor CYP3A4) farmakokinetyka i farmakodynamika nie ulegają znaczącej zmianie. Kliniczne znaczenie tych wyników nie jest znane. Jednoczesne podawanie zolpidemu z ketokonazolem (w dawce 200 mg 2x/dobę), silnie działającym inhibitorem CYP3A4, powodowało wydłużenie T_0,5 fazy eliminacji zolpidemu, zwiększenie całkowitego pola pod krzywą AUC oraz zmniejszenie pozornego klirensu po podaniu doustnym w porównaniu do podania zolpidemu w skojarzeniu z placebo. Całkowite AUC zolpidemu podczas jednoczesnego stosowania z ketokonazolem zwiększyło się 1,83 razy w porównaniu do stosowania zolpidemu w monoterapii. Standardowe dostosowywanie dawki zolpidemu nie jest uważane za potrzebne, ale należy zwrócić uwagę pacjentom, że stosowanie zolpidemu jednocześnie z ketokonazolem może nasilać działanie sedatywne. Ponieważ CYP3A4 odgrywa istotną rolę w metabolizmie winianu zolpidemu, w związku z tym należy spodziewać się wystąpienia interakcji z lekami będącymi substratami lub induktorami CYP3A4. W przypadku jednoczesnego stosowania winianu zolpidemu z warfaryną, digoksyną, ranitydyną lub cymetydyną, nie obserwowano znaczących interakcji farmakokinetycznych.

Bezpieczeństwo stosowania preparatu u kobiet w ciąży nie zostało ustalone. Podobnie jak innych leków nasennych, preparatu nie należy stosować w okresie ciąży, szczególnie w I trymestrze. Badania prowadzone na szczurach i królikach wykazały, że winian zolpidemu podawany w dawkach 5-7 razy przewyższających maks. dawki dopuszczalne do stosowania u ludzi (w przeliczeniu na mg/m²) nie wywołuje ani działania teratogennego ani embriotoksycznego. Kobiety w okresie rozrodczym, którym przepisano winian zolpidemu, należy poinformować, że w przypadku podejrzenia lub planowania ciąży, należy zasięgnąć porady lekarskiej odnośnie dalszego stosowania leku. Jeśli winian zolpidemu w uzasadnionych medycznie przypadkach, byłby stosowany w końcowym okresie ciąży lub w trakcie porodu, należy liczyć się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych u noworodka, takich jak: hipotermia, hipotonia (zmniejszenie napięcia mięśniowego) i umiarkowana niewydolność oddechowa, oraz, z podobnym jak w przypadku stosowania przez matki innych leków uspokajających i nasennych, zespołem odstawiennym będącym skutkiem możliwego do wystąpienia u płodu uzależnienia fizycznego. Zgłaszano przypadki występowania ciężkiej niewydolności oddechowej u noworodków, których matki pod koniec ciąży stosowały zolpidem z innymi lekami działającymi hamująco na OUN. Niewielkie ilości winianu zolpidemu przenikają do mleka matki (0,004-0,019% podanej dawki), dlatego preparatu nie należy stosować w okresie karmienia piersią. Obserwowane w badaniach prowadzonych na szczurach zmniejszenie laktacji występowało dla dawki 6-krotnie przewyższającej dawkę terapeutyczną zalecaną u ludzi (w przeliczeniu na mg/m²).

Istnieją dowody, że działania niepożądane po zastosowaniu winianu zolpidemu, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego i OUN, zależą od dawki. Działania niepożądane są mniej nasilone, jeżeli lek jest przyjmowany bezpośrednio przed pójściem spać lub w łóżku. Obserwuje się je częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Zaburzenia układu immunologicznego: (częstość nieznana) obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia psychiczne: (często) omamy, pobudzenie, koszmary senne; (niezbyt często) stan splątania, drażliwość; (częstość nieznana) niepokój, agresja, urojenia, gniew, zaburzenia zachowania, psychozy, somnambulizm, uzależnienie (po przerwaniu leczenia mogą wystąpić objawy odstawienne lub zjawiska „z odbicia”), zaburzenia libido, aktywność podczas snu: chodzenie we śnie i podobne zaburzenia zachowania, takie jak prowadzenie pojazdu we śnie, przygotowanie i spożywanie jedzenia, rozmowy telefoniczne lub stosunki seksualne we śnie z niepamięcią wykonywanych czynności. Większość psychicznych działań niepożądanych związana jest z reakcjami paradoksalnymi. Zaburzenia układu nerwowego: (często) senność, bóle głowy, zawroty głowy, nasilenie bezsenności, niepamięć następcza (niepamięć może być związana z nieprawidłowym zachowaniem); (częstość nieznana) senność utrzymująca się następnego dnia po zażyciu leku, zaburzenia świadomości. Zaburzenia oka: (niezbyt często) podwójne widzenie. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (częstość nieznana) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (częstość nieznana) wysypka, świąd, pokrzywka, nadmierne pocenie się. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (częstość nieznana) osłabienie mięśni. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) zmęczenie; (częstość nieznana) zaburzenia chodu, tolerancja na lek, upadek (głównie u pacjentów w podeszłym wieku oraz w przypadkach, kiedy zolpidem nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami).

W doniesieniach dotyczących przedawkowania winianu zolpidemu opisano zaburzenia świadomości o różnym nasileniu (od senności patologicznej do lekkiej śpiączki). Nie obserwowano trwałych następstw przedawkowania po przyjęciu do 400 mg leku (40-krotne przekroczenie zalecanej dawki). Przypadki przedawkowania winianu zolpidemu charakteryzowały się cięższym przebiegiem, do zgonu włącznie w porównaniu z przypadkami przedawkowania innych środków działających sedatywnie na OUN, w tym alkoholu. W przypadku przedawkowania należy zastosować leczenie objawowe i wspomagające oraz w uzasadnionych przypadkach natychmiastowe płukanie żołądka. W razie potrzeby podaje się dożylne płyny infuzyjne. Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo, że płukanie żołądka nie przyniesie spodziewanych efektów, pacjentowi należy podać węgiel aktywowany w celu zmniejszenia wchłaniania leku z przewodu pokarmowego. Nie należy podawać leków uspokajających, nawet w przypadku pobudzenia. W przypadku wystąpienia ciężkich objawów, można rozważyć podanie flumazenilu. T_0,5 eliminacji flumazenilu wynosi około 40-80 min. Ze względu na jego krótkie działanie, pacjentów należy pozostawić pod ścisłą obserwacją. Może być konieczne podanie dodatkowych dawek flumazenilu. Niemniej jednak zastosowanie flumazenilu może spowodować wystąpienie objawów neurologicznych (drgawek). Znaczenie dializy w leczeniu przedawkowania nie zostało ustalone. Podczas dializowania pacjentów z niewydolnością nerek, którzy stosowali zolpidem w dawkach terapeutycznych, nie obserwowano zmniejszenia stężenia zolpidemu we krwi. W leczeniu przedawkowania jakiegokolwiek produktu leczniczego, należy wziąć pod uwagę zastosowanie przez pacjenta kilku leków.

Winian zolpidemu jest lekiem nasennym z grupy imidazopirydyny, niekompetycyjnym agonistą receptorów układu GABA-ergicznego. Mechanizm działania leku polega na znacznym i względnie wybiórczym wiązaniu się z receptorami benzodiazepinowymi omegai (BZD₁) należącymi do jednostki alfa kompleksu receptora GABA-A. Jedynie w niewielkim stopniu winian zolpidemu wpływa na receptory benzodiazepinowe omega₂ (BZD₂). W przeciwieństwie do pochodnych benzodiazepiny wiążących się ze wszystkimi trzema podtypami receptora omega, praktycznie nie wywiera wpływu na czynność receptorów benzodiazepinowych omega₃ (BZD₃). Aktywacja receptorów omega-1 moduluje otwarcie kanałów chlorkowych w błonie komórkowej. Przepływ jonów chlorkowych do wnętrza komórki powoduje hiperpolaryzację błony komórkowej, wygaszenie potencjałów czynnościowych i zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki. U człowieka winian zolpidemu skraca czas zasypiania, zmniejsza ilość przebudzeń nocnych, wydłuża całkowity czas snu i poprawia jego jakość. W badaniach EEG snu pod wpływem winianu zolpidemu wykazano, że lek wydłuża fazy II, III i IV snu. W dawkach terapeutycznych lek nie zaburza fazy REM snu. Niewielkie działanie przedwiekowe i miorelaksacyjne leku mogące się ujawnić dla większych dawek leku nie ma znaczenia klinicznego. Wszystkie zidentyfikowane działania winianu zolpidemu mogą być odwrócone przez antagonistę pochodnych benzodiazepiny - flumazenil.

1 tabl. zawiera 10 mg winianu zolpidemu.