Eksperckie rady na lepszą starość
Geriatra patrzy na pacjenta holistycznie?
Zdecydowanie. Szkoda, że geriatria w Polsce jest kojarzona tylko z zakładami opiekuńczo-leczniczymi, z medycyną paliatywną. To błąd. Większość geriatrów jest internistami lub ma solidne przygotowanie internistyczne. Czasami ma dodatkową specjalizację w szczegółowej dziedzinie interny, a w trakcie szkolenia wiedzę uzupełnia o elementy psychiatrii, neurologii, rehabilitacji, opieki nad chorymi z ranami przewlekłymi, chirurgii, urologii, czy onkologii.
Geriatra ma spojrzeć na pacjenta nie tylko holistycznie, ale również ma zidentyfikować jego główne problemy: polipragmazję czy tzw. wielkie zespoły geriatryczne. Zwracamy uwagę na choroby otępienne, na upadki i ich konsekwencje, w tym tak zwany zespół poupadkowy. Zajmujemy się przyczynami omdleń, spadkiem sprawności funkcjonalnej, sarkopenią, czyli patologicznym niedoborem mięśni, ale także nietrzymaniem moczu. Rozpoznajemy depresję, leczymy zaburzenia psychiczne w zespołach otępiennym. Ważnym elementem naszej diagnostyki jest zespół kruchości. Objawia się postępującym osłabieniem, poczuciem wyczerpania, uciekania sił, utratą masy ciała. To nie jest jednostka chorobowa, ale stan wyczerpania rezerw organizmu, który powoduje, że pacjenci w wieku podeszłym nawet na wydawałoby się niegroźne schorzenia czy czynniki stresowe, zaburzenia homeostazy organizmu, reagują bardzo gwałtownie. To ta sytuacja, gdy pacjent ma zaburzenia równowagi z powodu przyjmowanych leków, np. obniżających ciśnienie, następnie poprzez spadki ciśnienia traci w trakcie terapii zdolności funkcjonalne – chodzi mu się coraz trudnej, kręci mu się w głowie, upada, łamie szyjkę kości udowej, bo ma dodatkowo osteoporozę i kładzie się do łóżka. Jeśli uda się go zoperować i uruchomić po operacji wszczepienia protezy stawu biodrowego, to jest duży sukces. Jeśli jest to pacjent mający wiele chorób, obciążony, bardzo często niedożywiony, nie ma rezerw, z których mógłby korzystać w okresie zdrowienia po operacji, zaczyna chorować coraz bardziej, leczenie wikła się, pacjent staje się osobą leżącą i wkrótce umiera, najczęściej z powodu zapalenia płuc. Zespół kruchości trzeba rozpoznawać i należy mu zapobiegać, a szczególną uwagę trzeba zwrócić na niedożywienie i sarkopenię.
W Instytucie prowadzicie właśnie projekt finansowany z funduszy norweskich mający pomóc w wykrywaniu zespołu kruchości.
Tak, jest to projekt poświęcony wykrywaniu zespołu kruchości, niedożywienia i sarkopenii u pacjentów po 60. roku życia. Będzie prowadzony wraz z naszymi partnerami w czterech województwach. Można się zgłosić do wybranych POZ i nie ma w tym przypadku znaczenia, czy jest się zapisanym do danej przychodni, czy nie. Już wkrótce będą informacje na naszych stronach internetowych. Lekarze rodzinni za pomocą zestawu narzędzi diagnostycznych będą mogli wyodrębnić grupę pacjentów najbardziej zagrożonych tymi stanami. Wyszukujemy takich pacjentów, włączamy im interwencję żywieniową, odpowiedni program rehabilitacyjny. Pacjent ma wówczas szansę na dłuższe i lepsze życie. To jest właśnie cel geriatrii.
Skoro jest pediatria, logiczne, że musi być geriatria. Na Śląsku przeprowadzono badania, z których wynika, że dzięki sensownemu prowadzeniu starszej osoby przez geriatrę, oszczędza się 1700 zł w skali roku. Choćby z powodu redukcji leków i powikłań po nich, o czym pani mówiła.
Oszczędności są dużo większe. Jeśli np. osobie o wysokim ryzyku upadków zalecimy używanie chodzika i dzięki temu zapobiegniemy jednemu upadkowi, zapobiegniemy tym samym jednemu złamaniu szyjki kości udowej, ominiemy konieczność wszczepienia jednej endoprotezy, a więc unikniemy kosztownej operacji. Koszty leczenia powikłań pooperacyjnych, dalszych hospitalizacji, leków są wysokie, a należy jeszcze dodać koszty społeczne, związane z opieką nad całkowicie zależnym, leżącym pacjentem, jeżeli leczenie się nie powiedzie.
Co tu dużo mówić, geriatrów jest za mało, ok. 500 na tak duży kraj, gdzie jest coraz więcej ludzi starych.
Z map potrzeb zdrowotnych z 2019 roku wynika, że w woj. mazowieckim było tylko 8 oddziałów geriatrycznych. W woj. warmińsko-mazurskim w ogóle nie ma takich oddziałów, a w podlaskim jest jeden, w lubelskim – 3. Najwięcej jest w woj śląskim, aż 12. Ważne jest zachęcenie lekarzy do odbywania specjalizacji geriatrycznej oraz przesuwanie ciężaru opieki w kierunku poradni i POZ.
Trzeba wyszukiwać pacjentów 60 plus narażonych na pogorszenie stanu zdrowia i dać lekarzom rodzinnym odpowiednie narzędzia do przeprowadzenia oceny, wzmocnić ich kompetencje, aby wyselekcjonować pacjentów już teraz wymagających opieki geriatry, zanim dojdzie do większych powikłań. Taki pacjent będzie mógł być prowadzony przez lekarza rodzinnego po ustaleniu kompleksowego planu leczenia przez geriatrę. Pierwsze tego typu zmiany wprowadza właśnie realizowany przez nas projekt z funduszy norweskich. Pod kierunkiem prof. Tomasza Targowskiego jako konsultanta krajowego ds. geriatrii będziemy realizować w naszym Instytucie program przekazywania niezbędnych umiejętności lekarzom rodzinnym.
Zalecenia dla pacjentów: ruch, kontakty społeczne, picie, dieta, badanie słuchu i wzroku. Czy o czymś zapomniałam?
Dobrze to pani wypunktowała. Ruch powinien być umiarkowany, co najmniej 3 razy w tygodniu 150 minut łącznie. Zalecamy pacjentom, żeby ruch był jak najczęstszy. Spacery, wchodzenie pod górkę, podnoszenie półlitrowej butelki z wodą, odpychanie się rękami od ściany, słowem najróżniejsze ćwiczenia równowagi, siły mięśni i koordynacji, ćwiczenia z piłką, przetaczanie jej, rozciąganie gumy rehabilitacyjnej.
A kontakty społeczne?
Są bardzo ważne. Gwarantują nam zachowanie dłużej sprawności umysłowej. W trakcie badań przesiewowych u naszych pacjentów w Klinice Geriatrii i w poradni przyklinicznej obserwujemy bardzo gwałtowny wzrost rozpoznań otępień - u ludzi zamkniętych przez dwa ostatnie lata i pozbawionych kontaktów z najbliższymi w czasie pandemii. W profilaktyce jednym z ważniejszych czynników jest utrzymywanie więzi. Człowiek potrzebuje ich, jest istotą duchową, myśli, więc musi mieć możliwość wymiany doświadczeń. Musi ćwiczyć pamięć, robić coś nowego i wtedy jest w stanie dłużej zachować zdrowie fizyczne i umysłowe. Polecamy wszelkiego rodzaju aktywności: czytanie, rozwiązywanie prostych zadań matematycznych na poziomie drugiej, trzeciej klasy szkoły podstawowej, ćwiczenia wymowy, łamańce językowe, kolorowanki, granie w planszówki, warcaby, słuchanie muzyki, co bardzo wspomaga funkcje ośrodkowego układu nerwowego - kojarzenie i pamięć. Polecamy nie tylko krzyżówki, bo one są odtwórcze, a chodzi o to, żeby mózg był cały czas stymulowany różnego rodzaju bodźcami.
A picie?
Nawodnienie jest bardzo ważne. Osoby starsze często nie odczuwają pragnienia. Unikają leków moczopędnych zalecanych w niewydolności serca bądź stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego z powodu nietrzymania moczu, zwłaszcza panie. Zapewnienie odpowiedniej ilości płynów gwarantuje prawidłowe wypełnienie naczyń krwionośnych, zmniejsza ryzyko spadków ciśnienia i omdleń oraz upadków.
Dieta powinna być urozmaicona, a dieta cukrzycowa to tak naprawdę dieta zdrowego człowieka, a więc bogata w białko i węglowodany złożone zawarte w warzywach i w mniejszej ilości w owocach. Powinna mieć dużo kwasów omega 3, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, zawartych w tłuszczach roślinnych, takich jak oliwa z oliwek czy olej lniany oraz w rybach, zwłaszcza tych morskich. Nie należy unikać mięsa, ponieważ jest bogatym źródłem białka i wit. B12, ważnej dla procesów pamięciowych. Warunek jest taki, że ograniczamy mięso czerwone, sięgamy po mięso z indyka, kurczaka. Najlepsze są produkty nieprzetworzone, nie te gotowce kupione w sklepie, lecz przygotowane w domu, bez konserwantów.
Co z solą?
W diecie osób starszych nie unikamy jej! Bardzo częste zalecenie kardiologów brzmi: proszę mniej solić, ciśnienie spadnie. Owszem, spada, ale u osoby starszej mechanizmy oszczędzające sód nie są aż tak silne i dobrze funkcjonujące jak u osoby w wieku średnim. Osoba starsza ma tendencje do hyponatremii, czyli spadku stężenia sodu w surowicy krwi. To powoduje nie tylko zmniejszenie ciśnienia tętniczego, ale zmniejsza je patologiczne. To sprzyja upadkom, zaburzeniom świadomości z majaczeniem włącznie, a w ciężkich przypadkach pojawiają się drgawki. Dlatego należy pacjentowi pozwolić solić, zwłaszcza jeśli przyjmuje leki moczopędne, które wypłukują sód.
Mówiła pani o nietrzymaniu moczu u kobiet. Co robić, by temu zapobiec? Czy w pewnym momencie mięśnie wysiadają?
Tak, mięśnie brzucha i miednicy wysiadają, ale można je ćwiczyć. Młode kobiety są tego uczone po porodzie. Tak samo pewne ćwiczenia polecamy seniorkom. Najważniejsza jest profilaktyka. Bardzo częstą przyczyną nietrzymania moczu jest wypadanie macicy. Najlepiej udać się do poradni uroginekologicznej, która oceni przyczynę nietrzymania moczu: nietrzymanie wysiłkowe, nietrzymanie typu parć naglących czy nietrzymanie z przepełnienia pęcherza. Uroginekolog ma większe niż geriatra możliwości leczenia zabiegowego i może wykonać badania czynnościowe pęcherza moczowego.
A co z badaniami słuchu i wzroku?
Jak najbardziej są konieczne. Jeśli mamy niesprawne dwa główne elementy kontaktu ze światem, te wypustki mózgu, bo zarówno nerw wzrokowy jak i słuchowy są bezpośrednio kontaktującymi się ze światem zewnętrznym elementami, jeśli zaniedbamy te dwa ośrodki, to jasne, że nasze zdolności umysłowe będą gorsze. Słuch psuje się z wiekiem. W niektórych przypadkach może pomóc aparat, w innych operacja. Najpierw jednak warto poprosić lekarza rodzinnego, żeby zajrzał do ucha. Czasem wystarczy je przepłukać z zalegającej wydzieliny. Bywa i tak, że po dobraniu odpowiedniego aparatu słuchowego pacjent podejrzewany o otępienie nagle zaczyna rozumieć wszystko, co się do niego mówi i prawidłowo wypada w testach funkcji poznawczych. Problem z widzeniem może być z powodu nieleczonej zaćmy, źle dobranych okularów, co może powodować nie tylko trudności w czytaniu, ale trudności z poruszaniem się przestrzennym, trudności z oceną, czy nogę podnieść wyżej czy niżej, w jaki sposób ominąć przeszkodę. To również sprzyja upadkom, a upadek dla starszego człowieka – prawie zawsze oznacza kłopoty.
